¿POR QUÉ SE HACE PAGAR CASI SIEMPRE POR LLEVARSE LOS MEDICAMENTOS A CASA?

Este texto forma parte del libro "¿Quien teme al copago? Los precios en nuestras decisiones sanitarias" (en prensa)

¿Cómo se explica esta preferencia casi universal de los políticos y de los sistemas de salud por hacer pagar al paciente cuando se le dispensan medicamentos, incluso aún cuando reciba el resto de la atención sanitaria de forma supuestamente gratuita? En Estados Unidos hasta el año 2006 el seguro público para personas mayores, Medicare, no proporcionaba seguro alguno para los medicamentos, o sea, el copago era del 100%! ¿Qué tienen los medicamentos que les haga tan propensos en todos los sistemas de salud a ser objeto de elevados copagos a cargo del paciente? ¿Porqué se responsabiliza al paciente de una parte del precio de los medicamentos generalmente mucho más elevada que la de las visitas al médico, la de los servicios de urgencias o la de los ingresos al hospital? ¿Por qué, en cambio, los medicamentos son casi siempre gratuitos cuando estamos ingresados en el hospital y en cambio cuando nos mandan a casa los mismos medicamentos los tenemos que pagar en la farmacia?

A diferencia de los medicamentos prescritos por un médico del seguro y dispensados en las farmacias, en casi todos los sistemas de salud públicos los medicamentos que consume un paciente ingresado en el hospital son gratuitos. En todo caso, en ninguno de estos sistemas de salud se hace pagar al paciente de forma específica por los medicamentos que consume durante su estancia en el hospital. En esta situación, los medicamentos forman parte y no se pueden separar del tratamiento quirúrgico y médico que recibe el paciente. Tal como se constató en el conocido experimento aleatorio de la Rand, y también en numerosos estudios controlados y no controlados realizados posteriormente, la decisión de ingreso en el hospital no depende del paciente sino de la decisión de los clínicos y, más importante a los efectos del interés por la bondad o maldad de los copagos, el número de ingresos hospitalarios que realiza un paciente, incluso si es pobre, varían un poco cuando tiene que hacer frente a un copago algo más elevado, pero este cambio es casi siempre bastante más reducido que en el caso de las visitas o los medicamentos. Esto conduce, si aceptamos el criterio económico sobre el riesgo moral, a afirmar que hay pocos ingresos que se puedan considerar como consumo excesivo o innecesario causado por la gratuidad o la reducida responsabilidad del paciente sobre el elevado coste de la atención en el hospital.

Cuando el objetivo principal de un copago es el de contribuir a reducir el uso innecesario de la sanidad, entonces lo adecuado, siguiendo las prescripciones económicas, es hacer pagar más en el momento del acceso por aquel tipo de servicios sanitarios cuyo uso es más sensible a cambios en el precio. Ya hemos visto, especialmente a través del conocimiento que nos ha aportado el experimento HIE de la Rand, que el consumo de medicamentos prescritos a un paciente y obtenidos en la farmacia no es el mismo cuando el paciente tiene barra libre, gratuidad, que cuando tiene que pagar algo por cada receta, ya sea una cantidad fija por cada envase o una fracción del precio. Con algunos matices, una mayor respuesta o elasticidad del uso frente a cambios en el precio justificarían un mayor empleo de copagos y por un importe más elevado para los medicamentos con el objetivo de reducir consumo innecesario que no vale lo que cuesta. De todas formas, hay escasos indicios de que esta sea la justificación del uso tan extensivo de copagos para los medicamentos que hemos observado incluso en sistemas sanitarios públicos con casi gratuidad en el momento de utilizarlos.

Si lo que consideramos eficiente es reducir al mínimo el consumo innecesario cuyo coste no nos compensa con lo que nos aporta en mejora de la salud, entonces, por ejemplo, el copago debería ser muy bajo para los ingresos en el hospital, y para los medicamentos incluidos como uno de los componentes de la atención una vez ingresado en el hospital. Esto coincide precisamente con lo que observamos en la realidad de la mayoría de sistema de salud, al menos aquellos en los que hay más dinero procedente de impuestos o seguros públicos. Al mismo tiempo, para la mayoría de las personas, la probabilidad de que durante este año tenga que realizar un ingreso en el hospital es bastante poco predecible, excepto para aquellos que ya tienen un diagnóstico previo que requiere, por ejemplo, una intervención quirúrgica programada. Por otro lado, el ingreso en el hospital para tratamiento médico o quirúrgico representa el tipo de uso sanitario que tiene un coste más elevado. El hecho de que en general el ingreso hospitalario sea poco predecible y de un muy elevado coste si el paciente tuviera que pagarlo representa un riesgo potencial muy alto que podría ser en muchos casos catastrófico para las familias, ya que no podrían pagarlo o tendrían que endeudarse renunciando a otros consumos y a gasto futuro. Este riesgo es mucho más elevado para los ingresos al hospital que para las visitas al médico o los medicamentos, de coste inferior y, en el caso de los pacientes con enfermedades crónicas, incluso más predecibles. La teoría económica también predice que cuanto más elevado sea el riesgo que puede suponer esta atención, más amplia y extensiva debería ser la cobertura del seguro. Algo así es lo que observamos en muchos países con la cobertura de los seguros para la hospitalización.

El uso comparativamente extensivo e intensivo de copagos en los medicamentos de sistemas sanitarios financiados de forma pública no resulta tan sencillo de justificar acudiendo a las simples prescripciones de la teoría económica. Las decisiones que toman los pacientes son, por ejemplo, importantes para la demanda de visitas de urgencias ya que son ellos los que deciden acudir a estos servicios. La cuestión es menos clara en el caso de los medicamentos de prescripción ya que la decisión de prescripción corresponde al médico, si bien el paciente puede acudir con más frecuencia a la consulta a fin de obtener las medicinas y solicitar explícitamente que se le prescriba tal o cual medicamento. Los resultados del experimento HIE de la Rand aportaron evidencia de que, a pesar de lo que aún mucha gente cree, la cantidad y el tipo de medicamentos prescritos por un médico que consumimos es más elevado cuando los tenemos de forma gratuita que cuando en la farmacia nos hacen pagar una parte del precio de los mismos. Esto es una indicación de que con la gratuidad hay un mayor consumo innecesario que cuando compartimos con el seguro la responsabilidad sobre una pequeña parte del coste. Como hemos aprendido, si nuestro consumo de medicamentos cambia cuando el precio (el copago) es más o menos elevado, entonces no hay justificación económica para la gratuidad de los medicamentos dispensados fuera del hospital. Sin embargo, la variación en el consumo de medicamentos frente a precios más elevados frente a la gratuidad es más bien reducida, entre -0,1 y -0,2, y no muy diferente de la variación que sufren las visitas al médico. De hecho, la demanda de medicamentos de prescripción es bastante insensible a cambios en el precio, ya sea porque los pacientes los percibimos como una necesidad o bien porque no tenemos bienes o servicios con los que sustituirlos. Si la elasticidad es baja, el copago será menos útil para moderar el consumo de medicamentos poco necesarios. De hecho, por ejemplo, las visitas a los servicios de urgencia por causas más bien de poca importancia han mostrado ser bastante más sensibles al precio que los propios medicamentos. En resumen, la elasticidad precio y la capacidad de reducir consumo innecesario mediante la exigencia de un pago en el momento del consumo no parece que sean un argumento suficiente para justificar la demostrada preferencia de los sistemas de salud por hacer pagar más por los medicamentos que por otros servicios de salud.

Ahora bien, el nivel de copago más adecuado para los medicamentos, o lo generoso que debe ser el seguro, no sólo depende de la cantidad de consumo innecesario, que no vale lo que cuesta, que puede ocasionar la gratuidad y que se podría mitigar presumiblemente mediante un copago o precio. Depende también de lo alto o bajo que sea el riesgo financiero que puede suponer para la familia el hecho de tener que pagar todo el coste de la atención. El gasto que supondrían los medicamentos para una mayoría de pacientes si tuvieran que pagarlos es más bien reducido, especialmente si se compara con el coste de un ingreso hospitalario. Para los pacientes con enfermedades crónicas que deberían controlar, o al menos mitigar sus efectos, con tratamiento farmacológico, el gasto en medicamentos es elevado pero este gasto no es inesperado sino que es predecible. Recordemos que una pequeña parte de los pacientes que están más enfermos, alrededor de un 5%, consume casi la mitad de los medicamentos que se dispensan fuera del hospital. Desde este punto de vista, lo indicado sería que la cobertura del seguro de los medicamentos fuera poco generosa para la mayoría de pacientes en comparación con la cobertura del ingreso en el hospital, pero más generosa para los pacientes con mayor riesgo de incurrir en un elevado gasto, en su mayoría, pacientes con problemas crónicos de salud. Una forma sencilla de conseguir este efecto podría ser, por ejemplo, mediante una franquicia que hiciera pagar al paciente las primera unidades monetarias de gasto hasta un cierto importe a partir del cual el seguro se haría cargo de un porcentaje creciente del gasto hasta alcanzar el cien por cien, o sea, hasta llegar a la gratuidad para el paciente para niveles elevados de gasto.

Aunque el discurso de la justificación del uso de copagos haga énfasis en la reducción del consumo innecesario, no se debe descartar que muy posiblemente la principal razón de su empleo tan extenso e intenso en la mayoría de sistemas de salud radique en el objetivo de trasladar al paciente una parte del coste, lo que es equivalente a reducir el gasto del seguro o hacer caja liberando recursos para otros servicios o finalidades. Conviene no olvidar que durante las dos últimas décadas, el gasto en medicamentos ha sido la partida más inflacionaria de los presupuestos de los seguros sanitarios. La mayoría de seguros sanitarios, preocupados por el crecimiento incesante del gasto, ha trasladado una parte del coste de las medicinas a los pacientes. A diferencia de la visita al médico o de la visita en un servicio de urgencias, cuando el paciente sale de la farmacia lo hace con un bien, un objeto, que se lleva a su casa. Algo parecido ocurre, por ejemplo, con las gafas o con prótesis auditivas. De hecho, con las gafas y las prótesis auditivas podemos observar también que está muy extendida la exigencia de precio al paciente en el momento de entregarle el objeto, llegando al extremo de no incluirlas en la cobertura del seguro, caso en el que este precio llega al cien por cien del coste de la prótesis. La entrega de medicamentos en las farmacias tiene dos condiciones que es posible que lo hagan más apetecible para la exigencia de un pago a cargo del paciente. Por un lado, como ya hemos señalado, no se trata de un servicio personal, algo más intangible, sino de un bien perfectamente tangible y presentado en un envase comercial que el paciente se lleva a su casa. Aquello por lo que se le pide al paciente una contribución monetaria es algo palpable que el paciente se lleva en una bolsa a su casa, de la misma forma que lo hace cuando acude al supermercado. Es probable que el paciente encuentre mayor justificación a tener que poner una parte del precio de su propio bolsillo ante la entrega de un objeto que ante la “entrega” de un consejo por parte del médico sobre la dieta y estilo de vida. Para constatar esto necesitaríamos la evidencia de un experimento. Y, en segundo lugar, en general el coste de gestionar el cobro del copago que exige el seguro por los medicamentos dispensados en la farmacia casi no genera ningún coste adicional para el propio seguro. Esto favorece también el uso de copagos para los medicamentos fuera del hospital más por razones que tienen que ver con la recaudación que con las ganas de mitigar el consumo innecesario de medicamentos. La gestión del cobro del copago se hace en la propia farmacia, fuera de los centros de salud, sin necesidad de que el sistema sanitario tenga que crear una oficina de gestión de cobros, como ocurre cuando se hace pagar por las visitas. Resulta más “barato” para el seguro hacer pagar al paciente una cierta cantidad por los medicamentos prescritos que no por la misma visita en la que el médico ha prescrito esos medicamentos.