Cuarta de DIEZ notas a propósito del Real-Decreto
ley 16/2012 de medidas urgentes para el Sistema
Nacional de Salud
Las medidas urgentes de
sostenibilidad del SNS contenidas en el RDL 16/2012 han abierto la puerta a introducir
cambios no sólo en qué prestaciones cubre la sanidad pública y con qué
aportación del usuario, cuando sea el caso, sino que, para sorpresa de muchos y
sin el imprescindible debate social y político, ha modificado también quien es
elegible para ser atendido, el para quién,
o sea, quien tiene derecho a esas prestaciones. Se trata de medidas de gran
calado social.
El sistema sanitario público es
por su propia naturaleza un seguro. Las prestaciones cubiertas representan las
contingencias cubiertas, y el hecho de que sean gratis o con alguna aportación
es tan sólo una de las condiciones de uso del seguro. No deja de ser un seguro,
público en este caso, también un SNS universal ya que lo único que hace un
sistema de este tipo es desvincular el derecho a la atención de la capacidad
económica de pagar una prima de seguro o impuestos.
En un SNS todo ciudadano es
elegible para ese derecho y el derecho es independiente de la obligación de
pagar impuestos, aunque el derecho no sea del todo gratis ni comprenda de forma
ilimitada cualquier tipo de atención o producto relacionado con la salud. En
este sentido, y para los ciudadanos del propio país, en principio, hay
correspondencia entre obligaciones y derechos, impuestos y acceso a la sanidad,
puesto que nada es gratis, y mucho menos la sanidad. Aunque no siempre se
repara en ello, lo que cuenta en un SNS es el derecho de todos a la atención y
la financiación mayoritariamente vía impuestos, como condición de equidad. Pero
ello no impide, por ejemplo, que el asegurador traslade el riesgo financiero
del coste de la provisión efectiva de la atención a una organización privada
con o sin ánimo de lucro.
La nota de prensa de los
acuerdos del Consejo Interterritorial de abril pasado recordaba que la reforma
iba a garantizar una cartera de servicios básica para todos los españoles con independencia de donde vivan. La realidad
de las medidas adoptadas en el BOE es muy distinta. El primer punto relevante
no es tanto la cartera de lo que se va a financiar por el seguro público, o
sea, las prestaciones que cubre la sanidad pública y bajo qué condiciones, sino
que la sanidad sea efectivamente, o no, un derecho universal de todos los ciudadanos financiado de forma
principal, pero no exclusiva, mediante impuestos generales. El RDL ha puesto
fin a la sanidad como derecho universal retrocediendo al concepto de asegurado
y beneficiario previo a la Ley
General de Sanidad de 1986.
Con la excusa declarada de
adaptarnos a la normativa europea para facturar de manera rápida y directa al
país de origen la atención de los extranjeros, la reforma contenida en las
medidas urgentes redefine las condiciones para que un ciudadano español tenga
acceso a la sanidad. Si lo que se pretendía era poner condiciones al acceso de
los extranjeros, no había necesidad alguna de ocasionar efectos colaterales volviendo a relacionar el derecho a la sanidad
pública a través de la condición de afiliado o ser pensionista de la Seguridad
Social, recibir subsidio de desempleo o haberlo agotado, o simplemente
acreditar ingresos por debajo de un cierto límite.
Esta situación deja
aparentemente fuera de la cobertura, de forma incomprensible e injustificada, por
ejemplo, a ciertos grupos de españoles como mayores de 26 años sin empleo o
personas que no han cotizado a la Seguridad Social. Para acceder a la atención,
caso de no demostrar carecer de recursos, parece que van a tener que pagar una
contraprestación o una cuota suscribiendo un convenio especial con la Seguridad
Social. Tratándose de un derecho universal y a cargo de los impuestos generales
limitar el derecho a la atención relacionando la condición de asegurado con la
afiliación a la Seguridad Social no puede más que levantar sospechas e
incertidumbre sobre las intenciones no declaradas del gobierno. Además de las
dudas legales sobre su aplicación, en la práctica diaria de centros de salud y
hospitales lo más probable es que estos grupos continúen disponiendo de facto a
la atención, al menos a la dispensada de forma gratuita.
En todo caso, y sin valorar
intenciones políticas futuras, si la tramitación parlamentaria del Real
Decreto-ley no lo corrige, lo publicado en el BOE restringe sin beneficio
alguno el derecho universal a la atención sanitaria pública de ciertos grupos
de ciudadanos españoles y complica las condiciones jurídicas de acceso. El
camino a la casi universalidad queda en entredicho, lo cual requiere una
explicación y discusión de la política que quiere seguir el gobierno en cuanto
a la extensión poblacional de la cobertura de ciudadanos españoles.
El hecho de que se tenga
constancia de que hasta ahora un número importante de ciudadanos europeos con
capacidad económica ha accedido a la atención sanitaria en España no avala un
cambio en las condiciones de elegibilidad de la atención como el aprobado. Más
bien, lo que pone de relieve es la poca capacidad de gestión o incompetencia a
la hora de gestionar la facturación y el cobro a los seguros sanitarios de sus
países de origen o a sus seguros privados. Si se trata de evitar que ciudadanos
extranjeros con solvencia económica se beneficien de la generosidad de las
prestaciones y ausencia de copago del SNS español, el llamado turismo
sanitario, lo único que se requiere es adaptar la normativa y gestionar de
forma más eficiente, aunque resulta incomprensible que ello no se haya hecho
mucho antes. El ahora llamado “turismo sanitario” no legitima retroceder en un
derecho universal.
La reforma excluye de la sanidad
pública a los extranjeros en situación irregular, no registrados ni autorizados
como residentes, excepto a menores de edad, embarazos y partos. A partir de septiembre,
a estas personas únicamente se les garantiza la atención de urgencias. Mediante este cambio el sistema sanitario pasa
de una amplia generosidad sin prueba de medios a una restricción drástica de
efecto cuando menos incierto.
Bélgica,
Francia, Holanda y Portugal han optado por permitir el acceso de los
irregulares a la sanidad pública siempre que cumplan condiciones de permanencia
en el país, a fin de evitar el motivo de turismo sanitario propiamente dicho, y
falta de recursos. Esta solución es más sencilla y equilibrada y, a medio
plazo, seguramente menos costosa que la vía española. Prueba de permanencia y
falta de medios era lo adecuado si la finalidad es la de evitar el turismo
sanitario. La solución adoptada por el gobierno es más parecida a la de Grecia,
Rumanía o la de Alemania, con la diferencia respecto los dos últimos que, de
momento, no existe el deber de denunciar a los inmigrantes sin permiso de
residencia.
El coste sanitario por persona de
los inmigrantes es menor
que el de los españoles. Limitar la atención a las urgencias puede
suponer aún un gasto más elevado al posponer la atención y acudir a los
servicios con un mayor agravamiento de los síntomas o de la enfermedad. Además,
si esta es la única puerta de acceso al sistema sanitario, es evidente que se
puede utilizar tanto para atención más urgente como menos urgente,
contribuyendo así a la congestión de los servicios de urgencias de los
hospitales.
La externalidad que puede
generar el tratamiento tardío o falta de tratamiento de enfermedades
infecciosas, como la tuberculosis, o de transmisión sexual, merece
consideración especial por cuestiones de salud pública. El coste social de
limitar el acceso a la atención a estas personas puede ocasionar más costes que
beneficios a medio y largo plazo incluso al propio sistema sanitario. El
pretendido ahorro de 917 millones de euros atribuido a esta medida es una
falacia que ya han denunciado algunas CCAA. La inclusión de esta medida en un
Real Decreto-ley de medidas urgentes de ahorro de gasto público, al menos en
los términos en los que se ha adoptado, parece más una coartada política que
una medida dirigida a evitar el llamado “turismo sanitario”.
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