Octava de DIEZ notas a propósito del Real-Decreto
ley 16/2012 de medidas urgentes para el Sistema
Nacional de Salud
Lo más visible del Real
Decreto-ley de medidas urgentes de abril son los cambios en el copago de
medicamentos, ampliado ahora a servicios como prótesis, dietéticos o transporte
sanitario no urgente. Esto es una moneda de doble cara. Además, la
redacción del Real Decreto ley permite la ampliación del copago a los
medicamentos ambulatorios pero de dispensación hospitalaria. Por un lado, si se
aplica con juicio, debería favorecer un uso más responsable y permitir un
reparto más justo de la aportación del paciente que no hasta ahora. Por el
otro, puede ser negativo ya que el eje de la reforma de la sanidad debe pivotar
sobre la oferta de servicios con medidas como la financiación selectiva.
El sistema de copago sobre los
medicamentos dispensados fuera del hospital en su forma actual tiene su origen
en una aplicación interesada de lo previsto en los denominados Pactos de la
Moncloa del año 1977. En concreto en el texto de los Pactos se puede
leer lo siguiente: “Con el
objeto de frenar el consumo innecesario de productos farmacéuticos se revisará la participación en el coste de
estas prestaciones, excepto en lo que se refiere a medicamentos básicos y con
exclusión en todo caso de los colectivos menos protegidos”.
En aplicación
de este acuerdo el entonces ministro de Sanidad y Seguridad
Social (Enrique
Sánchez de Léon) estableció un copago como porcentaje del precio
de los medicamentos que se fijó en inicialmente en el 20% durante 1978, después
aumentó al 30% y finalmente se estableció en el actual 40% a partir de
septiembre de 1980. Un copago bastante más reducido y con un importe máximo por
cada receta que había existido hasta entonces, se aplicaría sólo a los
medicamentos para tratamientos de enfermedades crónicas. Tal como ha permanecido hasta hoy éste es el
copago reducido que supone el pago del 10% del precio con un importe máximo de
2,64 euros, que no se ha modificado desde mediados de los noventa. Ahora bien,
en lugar de eximir del aumento del copago a los colectivos menos protegidos que
consta en los Pactos de la Moncloa, el gobierno lo que hizo fue eximir a
pensionistas e inválidos del 100% del copago y no sólo del aumento. Así, en
1978 y por primera vez desde la instauración de un ticket moderador para los
usuarios en 1967, se concede la gratuidad absoluta a los pensionistas
equiparando y limitando de manera arbitraria la condición de persona “menos
protegida” a la condición de pensionista.
Durante este tiempo hemos
tenido ocasión de comprobar que dicho diseño fomenta el sobreconsumo.
El 70% de las recetas se concentran en un 20% de la población que está exenta
de pago (los pensionistas y sus beneficiarios); el mismo segmento de edad en
MUFACE (donde la contribución es del 30% tanto para pensionistas como
funcionarios en activo) consume un 40% menos. La mitad del copago se concentra
en un grupo reducido de enfermos: lo soporta un 5% de usuarios para los que
puede suponer una carga elevada. El copago que pagan los no pensionistas se
distribuye de forma notablemente regresiva entre los usuarios, de forma que
supone un esfuerzo superior para los individuos de menor renta. Un pensionista
que cobre una pensión elevada o tenga un
patrimonio millonario no pagaba nada mientras que un parado o una familia mileurista y con niños pequeños, sí pagaba.
La ampliación del seguro desde el 60% hasta la gratuidad del pensionista o sus
beneficiarios, a la edad que sea y con independencia de capacidad económica,
supone un aumento significativo del número de recetas que no se habría
producido sin este cambio (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta
alrededor del 25% en el primer año de gratuidad.
El impacto financiero para el
sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto
de más del 100%. El coste del riesgo moral, aumento del consumo de los que
adquieren la gratuidad y únicamente relacionado con este cambio de status,
supera los mil millones de euros en 2006. El riesgo moral se concentra en el
consumo de medicamentos afectados por un copago del 40% antes de alcanzar la
gratuidad, mientras que para los medicamentos con copago reducido, enfermedades
crónicas, no se observa cambio significativo en el consumo al conseguir la
gratuidad. En términos de elasticidades precio, al pasar del copago actual de
los activos a la gratuidad o precio cero la elasticidad precio de los
tratamientos para enfermedades crónicas es casi nula mientras que la
elasticidad del resto de medicamentos es de -0,13, cifra
que se sitúa en el rango observado en la literatura internacional entre -0,1 y
-0,2.
La necesaria revisión de este sistema de copago debería tener en cuenta
algunas de las lecciones aprendidas de la economía de la salud y de la
evaluación de la experiencia internacional a través incluso de experimentos
aleatorios y naturales: 1) eliminar la arbitraria distinción entre activos y
pensionistas y estableciendo un sistema de copago general universal; 2) modular
los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos
evitables siempre que sea posible (los ejemplos abundan en el sistema comparado
y en países de la Unión Europea); y 3) implementar mecanismos de protección de
los más débiles económicamente y los más enfermos mediante límites al copago
acumulado relacionados con la renta. Esto podría consistir en la fijación de un
límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta
familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del
trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica
o multipatología.
El copago y otras formas de contribución no deben
empobrecer. Un buen ejemplo de ello es que a pesar de que los alemanes
mayores de 18 años tienen que realizar pagos importantes por acceder a
cualquier servicio sanitario, incluidos los medicamentos, los pagos acumulados
por visitas, medicinas y hospital no pueden superar nunca el 2% de los ingresos
familiares. Esta proporción se reduce a la mitad, tan sólo el 1%, para las
personas con enfermedades crónicas.
Sería equivocado aumentar el
copago para medicamentos de tratamientos crónicos y eficaces. Si algo está bien
establecido mediante experimentos aleatorios y naturales es la necesidad de que
el copago debería ser menos elevado cuanto más necesario y eficaz resulte el
tratamiento. La elevada concentración del gasto en pacientes con enfermedades
crónicas aconseja el mantenimiento de un copago reducido similar al actual
(alrededor del 10% actualizando por la inflación el límite máximo notablemente
deteriorado desde mediados de los noventa), así como aplicar límites máximos a
la cantidad que puede llegar a pagar de su bolsillo un paciente, ya sea en
forma de cantidad monetaria máxima igual por persona o, ajuste más fino, como
porcentaje de su renta. De no hacerlo así, el coste en forma de más utilización
de los servicios de urgencia y del hospital puede más que compensar los ahorros
relacionados con el copago para los pacientes crónicos.
En el caso de relacionar el copago farmacéutico con
la renta (“función de la renta”), el sistema se debe diseñar de forma que todos
los copagos que haya tenido que realizar un enfermo a lo largo de un año (o de un trimestre) no puedan ser
superiores a cierto porcentaje de su renta o a una cierta cantidad fija. Este
resultado no se consigue como algunas propuestas recientes que sugieren hacer
pagar al paciente un porcentaje más elevado de cada medicamento cuanta más
renta tenga. Un paciente pobre y muy enfermo puede pagar un porcentaje bajo del
precio de cada receta pero a lo largo del año acumula un elevadísimo número de
recetas (u otros servicios sanitarios afectados por un copago) y acaba pagando
una parte muy elevada de su renta como copago.
El gasto sanitario elevado se concentra cada año en
un número reducido de individuos que pueden acumular una cifra de gasto muy
alta por persona. La cobertura aseguradora debe poner límite al riesgo
financiero en el que incurrirá el enfermo tanto por razones de equidad como de
eficiencia, puesto que sabemos que el coste del no tratamiento cuando éste es necesario
y eficaz puede ser superior al del tratamiento. El subsidio público, igual a la
diferencia entre el coste de la atención efectivamente recibida menos el copago
aportado por el paciente, será más elevado para los enfermos más pobres que
para los pacientes con más renta. Es más, teniendo en cuenta que los problemas
de salud y la necesidad de atención son más prevalentes en personas de menor
renta, el subsidio dirigido a los de menos renta será aún más elevado. De esta
forma, para dos individuos con una misma necesidad sanitaria tendremos un
subsidio público más elevado para el de menor renta que para el de más renta; y
un subsidio que equivale a una proporción de la renta superior para el paciente
de menos renta. En definitiva, tendremos un subsidio relacionado con la
renta.
El copago, se aplique sobre
medicamentos y/o sobre actos asistenciales, debe ser moderado y universal con
excepción de los más pobres si no quiere generar más coste que
beneficio. Ha sido un cambio en la buena dirección eximir a los más
pobres, sean activos o pensionistas (discapacitados, rentas de integración
social, pensiones no contributivas y parados sin subsidio), en lugar de
conceder la gratuidad tanto a pensionistas de renta baja como
elevada, incluidas sin penalización las jubilaciones voluntarias.
Ahora bien, la modalidad de
copago en función de la renta que se acaba de instaurar no cumplirá bien su
función y es más complicada y costosa de lo necesario. De hecho, no se
trata de un copago función de la renta. Un enfermo activo pagará entre el
40 y el 60% del precio del medicamento o servicio sin tope en el coste
acumulado que puede soportar. Un 40% del precio ya es un aporte elevado
incluso cuando se compara con otros países, no había necesidad de ningún
aumento. Ahora bien, cuanto más enfermo esté habrá de destinar una parte
mayor de sus ingresos. En cambio, si se pone enfermo como pensionista con
los mismos ingresos, pagará sólo el 10% sin superar un máximo de 8 o 18 euros
al mes. Por cierto, si es funcionario activo o pensionista continuará
pagando siempre el 30% de todo.
Una opción más sencilla hubiera
sido aplicar un mismo importe anual máximo para todos o un mismo porcentaje de
sus ingresos. De esta manera, para dos individuos con una misma necesidad
el subsidio público sería ya más elevado el de menor renta y sería función de
la renta. En cambio, el sistema elegido por el gobierno es complicado y
costará mucho dinero, reclamaciones, tiempo de pacientes y mucha burocracia.
Reformado el copago de las
recetas, vigente desde 1980 sin cambios, la tasa catalana ha perdido
coartada. Si se mantiene, no será más que otro impuesto adicional sobre
los enfermos catalanes destinado a hacer cajón al precio que sea. Un copago
moderado con límites máximos al gasto por persona, menor para crónicos y
gratuito para los menos favorecidos, puede ser buena idea pero no “la” solución
para la sanidad. Mal camino es el copago, sea farmacéutico o asistencial, si lo
único que se quiere es recaudar ya que puede ser mayor el coste que el
beneficio. El mejor copago es el que recauda muy poco porque desincentiva el
uso menos necesario.
Para ajustar el copago según
renta basta con eximir a los más pobres y saber gestionar un límite máximo al
copago acumulado, sea de pensionistas o de activos, ya que el gasto se acumula
en un número reducido de personas muy enfermas. Si no se sabe gestionar el
límite máximo de 8 o 18 euros de los pensionistas sin devoluciones inútiles y
costosas, lo mejor es posponer y diseñar mejor los cambios. Hacer
pagar el 100% de los medicamentos a los enfermos con salarios
más altos no conduce a ninguna parte: ni ahorrará ni será equitativo (ver
apartado 2 de este texto).
Una congelación del gasto
corriente ya supondría una reducción del gasto real. Los mercados no valoran
medidas carentes de realismo y contraproducentes, sino que lo que cuenta es la
naturaleza y composición de las medidas fiscales (ver apartado 2 de este texto).
Mientras hemos iniciado un
camino que nos lleva a atascarnos en copagos según renta, con una supuesta
voluntad de progresividad en las tasas o precios públicos que contrasta con la
poca o nula progresividad del sistema impositivo en su conjunto, hace tiempo
que en otros países europeos como Alemania, Francia o Bélgica hay copagos según
la efectividad y necesidad del tratamiento. Los copagos pueden ser nulos o muy
bajos para lo más efectivo y necesario (insulina para diabéticos), y
más elevados para tratamientos más caros con escaso o nulo valor
terapéutico añadido o que sólo aportan comodidad, y que el paciente se puede
ahorrar si elige los de aportación reducida. El incentivo al coste-efectividad
y el valor sanitario, no perjudicar la salud, pueden aportar más a la salud que
otro debate estéril, ahora sobre el copago según renta, más propio de una
voluntad de recaudar que de moderar el uso menos necesario o sin valor para la
salud.
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