lunes, 21 de mayo de 2012

REFORMAS (y 10): ¿CUANTO CUESTA UNA PASTILLA?



Décima de DIEZ notas a propósito del Real-Decreto ley 16/2012 de medidas urgentes para el Sistema Nacional de Salud

Artículo publicado en El Global, 25 de mayo de 2012


El precio de referencia es el precio máximo que está dispuesto a pagar el SNS, de forma que cualquier medicamento con precio superior pasa a estar desfinanciado a no ser que reduzca el precio hasta el nivel de referencia. Este precio de referencia se determina según el coste/tratamiento/día menor de las presentaciones agrupadas en el mismo conjunto.  Para ello se deben tener en cuenta presentaciones que tengan capacidad de garantizar el abastecimiento a las oficinas de farmacia. La frecuencia con la que se crean nuevos conjuntos de medicamentos equivalentes para aplicar el sistema de precio de referencia y la frecuencia con la que se revisa el nivel de éste es anual.
A tenor de las repetidas quejas de la industria, hasta el día de hoy esta condición ha sido objeto de escaso cumplimiento y nula verificación, existiendo la posibilidad efectiva de que, de forma claramente anticompetitiva, se utilice el precio más bajo de una presentación que a pesar de haber sido registrada nunca ha llegado ni tan sólo a las farmacias. Para reducir las posibilidades de falsear la competencia, y teniendo en cuenta el incentivo al free-riding del SNS para conseguir precios más bajos, es necesario que se defina de forma transparente y acorde con las normas de la competencia como se garantiza “el abastecimiento a las oficinas de farmacia para los medicamentos de precio menor” (más bajo).
En la práctica actual del sistema de precios de referencia, el precio realmente relevante hace ya un tiempo que ha pasado a ser el precio más bajo de venta al público a causa de las normas de sustitución obligatoria a la hora de la dispensación en la farmacia. Así, el farmacéutico está obligado a sustituir el fármaco prescrito por el genérico de menor precio siempre que el prescrito tenga un precio de venta al público superior al de precio más bajo o precio menor. La lista oficial de precios menores se actualiza cada tres meses.
A diferencia de la mayoría de países que utilizan un sistema de precios de referencia para los genéricos, en España se impide que el paciente pague la diferencia de precio de venta al público por encima del precio menor o del de referencia en el caso de preferir una presentación con un precio algo superior. Además de reducir de forma innecesaria la capacidad de elección, el resultado es que a fin de permanecer en la financiación pública la mayoría de laboratorios bajan el precio hasta el precio menor y así desaparece la ventaja de éste. En esta situación puede resultar más favorable al laboratorio competir ofreciendo ventas o descuentos sobre el precio industrial a las farmacias que continuar reduciendo el precio de venta al público. 
Desaparece el umbral mínimo de dos euros para fijar precio de referencia, con lo que, en teoría, se pueden llegar a fijar a niveles inferiores. Ahora será suficiente que el medicamento haya sido comercializado durante un mínimo de diez años en algún país de la Unión Europea para que se le aplique también el sistema de precios de referencia, en lugar de una reducción forzada de precio del 20% como hasta ahora.
Una novedad importante del RDL 16/2012 es que por primera vez se puede extender la aplicación de un sistema de precios de referencia similar al de los medicamentos a los productos sanitarios.
La reforma va más allá de continuar regulando de forma directa e indirecta, mediante los precios de referencia, el precio de los genéricos en cada momento del tiempo. Se ha introducido la obligación de que una reducción de precio sea como mínimo del 10% del precio industrial para que sea aprobada la revisión de este precio. Una reducción del 10% puede ser mucho o poco según la distancia que aún exista entre el precio y el coste marginal de producción. Cuando el precio es más cercano al coste, reducciones inferiores al 10% pueden ser de valor. Carece no sólo de fundamento sino que puede ser contraproducente que el regulador imponga rebajas de precio siempre y en cualquier circunstancia de cómo mínimo el 10%. De nuevo, este tipo de regulación parece alejada del fomento de la competencia. 
El RDL 16/2012 refuerza de nuevo una discriminación a la financiación pública de un medicamento de marca cuando éste tiene el mismo precio que el genérico. La reforma obliga al farmacéutico a dispensar el medicamento genérico o biosimilar de menor precio aunque exista uno de marca de igual precio, tanto en el caso en el que el médico haya prescrito utilizando la denominación comercial como si lo ha hecho empleando el nombre del principio activo. Esta norma carece de justificación económica y sanitaria, limita de forma innecesaria la capacidad de elección del paciente del paciente y del médico y, además, distorsiona y falsea la competencia entre productores del mismo principio activo. Parece que ha llegado el momento adecuado para que esta discriminación sea objeto de estudio por parte de la Comisión Nacional de la Competencia.
El sistema de precios seleccionados creado con esta reforma, y rescatado del Real-Decreto ley 9/2011, consiste en fijar mediante decisión administrativa el precio máximo para grupos de medicamentos sujetos al sistema de precios de referencia y también para los productos sanitarios. En realidad, este sistema similar al de la subasta andaluza y, si se emplea de forma apropiada, podría estimular la competencia en los mercados con genéricos. El MSSSI puede decidir abrir el procedimiento de precio seleccionado y consultar a los laboratorios sobre sus intenciones. Una vez acordado el precio máximo por la Comisión Interministerial de Precios, los medicamentos que no reduzcan su precio hasta el seleccionado quedarán fuera de la financiación pública (precio máximo). Los productos con el precio seleccionado serán los únicos proveedores en todo el mercado español financiado por el SNS en los dos años siguientes.
Los criterios para establecer un precio seleccionado conceden una amplia discrecionalidad al regulador ya que únicamente se indica que se tendrá en cuenta el volumen de consumo y el impacto presupuestario, siempre que haya como mínimo tres competidores y se garantice el abastecimiento. La ventaja de un único precio seleccionado para todas las Comunidades, aún si se fija de forma competitiva, frente a subastas descentralizadas debería ser objeto de un cuidadoso análisis. La exclusión de la financiación pública de las presentaciones con precio superior al seleccionado podría llevar a la paradoja de precios aún más resistentes a la baja ya que reduciendo el precio propio nadie sale ganando ya que ello arrastra el precio de todos los demás para no quedar fuera del mercado español.
Parece que debería haber llegado el momento de revisar a fondo, y no sólo en los detalles, el sistema de precios de los medicamentos para los que ha finalizado el período de protección. El sistema actual ha construido un entramado de precios autorizados, precios de referencia y precios menores o más bajos, además ahora de los seleccionados, cada vez más complejo y menos comprensible. La contribución del mismo a una rápida reducción del precio pagado por el SNS hasta convergir hacia el coste marginal no está siempre garantizada. Esta regulación podría estar teniendo efectos indeseados y incluso distorsionando la deseable competencia en precios.    
Una reforma deseable debería tender a dotar al sistema de una mayor sencillez regulatoria y contribuir de forma más efectiva a estimular una competencia justa en precios en beneficio del SNS y de los pacientes. La desregulación del precio cuando existen competidores genéricos, acompañada de la sustitución obligatoria en la farmacia por el medicamento equivalente de precio más bajo, fijado de forma automática por el propio mercado, y con la posibilidad de que el paciente pague de su bolsillo la diferencia si prefiere uno de precio superior podría ser una alternativa para estimular la competencia en precios.
Cuando existan indicios de que hay sub-mercados para los que no hay suficiente competencia, resultaría indicado realizar subastas competitivas tal como hacen ya de forma habitual y desde hace unos años varios países europeos. El mecanismo de precios seleccionados podría utilizarse para esta finalidad si se diseña de forma adecuada. La prohibición actual de competencia de precios en las farmacias podría ser relajada y ello iría precisamente en favor del paciente a través de posibles ofertas de reducción del copago a cambio de fidelidad en la compra.
La reforma emprendida por el gobierno con el RDL 16/2012 mantiene intacto el actual sistema de retribución a las oficinas mediante un margen comercial establecido como proporción del precio y con un tope máximo para los medicamentos de precio más elevado. Desde el año 2000 existe una escala de deducciones sobre este margen calculadas mediante porcentajes marginales crecientes según la facturación de la farmacia. El RDL ha modificado esta escala de descuentos. El cambio consiste en un aumento del descuento marginal que llega al 27,52% para la facturación que exceda de los 600 mil euros mensuales, cuando antes el porcentaje máximo era del 15% para cualquier exceso por encima de los 295 mil euros.
Se ha ampliado el número de tramos y la deducción es más elevada para las farmacias con más facturación pero, en cambio, es más reducido para farmacias pequeñas y medianas. Para las más pequeñas, hasta 45 mil euros, la nueva escala incluso les concede un descuento negativo, un pago, con un límite de 850 euros mensuales. Este pago es proporcional a las ventas cuando la farmacia factura por debajo de los 25 mil euros por lo cual no garantiza la financiación de un coste fijo mínimo a las más pequeñas. En su conjunto, la medida no supone un aumento de la aportación de las farmacias sino una redistribución del margen entre oficinas. Se produce pues una redistribución de retribución de las oficinas más grandes a las más pequeñas, de tal manera que puede beneficiar al 70% de las farmacias.      

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