Quinta de DIEZ notas a propósito del Real-Decreto
ley 16/2012 de medidas urgentes para el Sistema
Nacional de Salud
Ahora lo que se requiere para
que sea creíble el paso hacia una cobertura selectiva de prestaciones y
medicamentos según la evidencia científica de la eficacia comparada y
coste-efectividad es un cambio estructural en el procedimiento y criterios de
financiación y de fijación de precios de los medicamentos. El ejemplo de Reino
Unido, Australia y Canadá en el uso de la efectividad comparada y el ratio
coste-efectividad en las decisiones de cobertura aporta evidencia no sólo de
que es factible su empleo en estas decisiones sino de que han incentivado la
producción de información sobre eficacia comparada por el propio mercado.
La reforma contenida en el Real
Decreto-ley 16/2012 abre dos líneas de avance en esta dirección, si bien, los
resultados van a depender de forma crucial de la forma como se aborde su
desarrollo en los próximos meses. La primera línea consiste en clasificar la
cartera común de prestaciones del SNS en básicas, suplementarias y accesorias,
aunque pueden existir servicios complementarios financiados con recursos
propios de cada CCAA. La segunda línea se basa en los cambios introducidos en
los criterios de financiación selectiva de los medicamentos.
En la primera línea de avance de
la reforma, las prestaciones básicas se identifican de forma extensiva con la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en centros sanitarios y
el transporte sanitario urgente. En cambio, las prestaciones suplementarias son
los medicamentos, las prótesis y los productos dietéticos, además del
transporte sanitario no urgente. Finalmente, los servicios accesorios son
servicios no esenciales y de apoyo a patologías de carácter crónico.
Esta clasificación está más
pensada con el fin de establecer el grado de financiación a cargo público que
propiamente el grado de necesidad o eficacia de la atención. Las prestaciones
básicas serán cubierta al cien por cien por el seguro público sin copago
alguno, lo cual excluye la aportación del usuario, por ejemplo, en las visitas
al médico o a urgencias y posiblemente también en el coste hotelero
durante la estancia hospitalaria. El resto de prestaciones, suplementarias y
servicios accesorios, requieren de alguna aportación a cargo del paciente.
La reforma relega el copago a
los actos de entrega de objetos (medicamentos, sillas de ruedas, prótesis,
productos dietéticos) y transporte no urgente, mientras que trata de evitar la
aportación o copago en la asistencia. Esto es lo que ha permitido al Gobierno
esgrimir el falaz argumento de no haber aplicado copago sanitario, como si los
medicamentos o el transporte sanitario no formaran parte del proceso
asistencial.
En sistemas de salud públicos de
amplia cobertura, la experiencia previa, tanto española como internacional, en
la identificación de una cartera de prestaciones parece más bien haber
conducido a una lista amplia que básicamente consolida lo que se está haciendo
en el momento actual. Este incentivo es posiblemente aún mayor cuando para
definir la cartera la elección se reduce a incluir una prestación en la cartera
básica o bien en la accesoria, puesto que la suplementaria se ha reservado a la
entrega de productos u objetos como medicamentos y prótesis.
Desde el punto de vista del
impacto sobre la salud, lo importante no es el acto asistencial en sí mismo
(sea un análisis de sangre, una ecografía abdominal o una fusión vertebral)
sino la utilización en la indicación y condiciones clínicas apropiadas, en el
grupo de riesgo que más puede beneficiarse de la intervención y de forma acorde con la mejor evidencia
científica disponible. Por ejemplo, un tratamiento para el cáncer de mama puede
ser eficaz e incluso eficiente, pero no lo será si hay
sobrediagnóstico y se trata a pacientes que no deberían ser
tratadas. La reforma prevé que las prestaciones de la cartera común se
establecerán según eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad
terapéutica, lo cual es por sí sólo un paso adelante. Ahora bien, lo que es
importante es que al definir las prestaciones se detallen claramente las
indicaciones y los grupos de riesgo puesto que lo que es eficaz en una
indicación y grupo de pacientes puede no serlo en otro.
Siendo previsible una lista
amplia y bastante cercana a la actual en las prestaciones básicas, si bien
habrá que esperar a su desarrollo en los próximos meses, será mucho más
importante la capacidad de modificar los criterios de gestión clínica
desinvirtiendo en la actividad asistencial de nulo o escaso valor en la línea,
ya señalada, de la Audit Comission del Reino Unido o el
reciente anuncio de nueve sociedades médicas de Estados Unidos. Sea
cual sea la lista final de prestaciones de la cartera básica, el cambio
importante en las prestaciones reside más en su uso clínico que en la extensión
de la lista, y para esto no es suficiente con legislar. La desinversión
sanitaria requiere evidencia científica, un papel preponderante de los
profesionales sanitarios y gestión clínica.
El Real Decreto-ley encarga la
evaluación de las prestaciones comunes a una Red Española de Agencias de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Más allá de la
retórica formal tratando de dar respuesta al clamor por una agencia del tipo
NICE, la idoneidad y capacidad de esta Red se demostrará con su capacidad para fundamentar
en el mejor conocimiento disponible tanto recomendaciones de inclusión como de
exclusión de prestaciones.
Lejos de pretender
desarrollar más estructuras burocráticas, que ya bastantes hay con la profusión
actual de agencias y la escasa producción de evaluaciones coste-efectividad, la
mejor guía deberán buscarla en la revisión y adaptación objetiva, y sobre todo
transparente, de los fundamentos de las decisiones de las principales agencias
internacionales de evaluación al contexto español. Puesto que los recursos
presupuestarios no estarán disponibles y la capacidad científica no se
improvisa, ésta es una estrategia de bajo coste y alto valor añadido. La primera
prueba de fuego será la evaluación de las nuevas técnicas, tecnologías y
procedimientos para las que es preceptiva la evaluación previa y si la Red
contará con el respaldo político a sus recomendaciones. La segunda será la
capacidad de adaptar de forma rápida y actualizada la evidencia internacional
disponible sobre prestaciones que aquí tienen una utilización comparativamente
poco aceptable.
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