EL EURO SANITARIO ALEMÁN

Artículo publicado en El País, 11 de diciembre de 2012

A diferencia de España, el copago sanitario alemán depende realmente de la renta y tiene un saludable tramo evitable. Un copago de 10 euros por la primera visita trimestral fue introducido en 2004 habiendo demostrado ya hace tiempo que no era útil para reducir el número de visitas, entre otras cosas porque ya se habían reducido previamente un 15% en 1997 al hacer pagar el 10% del precio de los medicamentos. Los alemanes también pagan 10 euros por las urgencias y por día de hospitalización, todo esto además de pagar la diferencia si el precio del medicamento supera un cierto nivel de referencia. 

Un punto interesante del sistema alemán es que, además de eximir a pobres y menores de 18 años, cualquier copago que un paciente soporta se acumula y tiene un límite del 2% de su renta (o del 1% si tiene enfermedades crónicas). Esta combinación podría incluso dar un resultado inesperado a causa de la supresión, con tintes electoralistas, del copago de las visitas. El copago modera el uso sanitario de los que esperan gastar poco sin alcanzar el límite máximo pero no de los demás, ya que al superar el límite consiguen la gratuidad. Al bajar el importe unitario del copago suprimiendo el copago por visita, hay más personas que pueden esperar no superar ese límite y llegar a la gratuidad. De ahí que, aunque se levanta la barrera poco deseable de acceso libre al especialista, incluso es posible que el cambio incentive a más personas a moderar su uso sanitario.

El copago español limita la gratuidad a los más pobres, pero ni depende realmente de la renta ni tiene ningún tramo evitable. Trata mal a los activos con poca renta: les hace pagar un elevado porcentaje del precio sin límite alguno. Un 5% de activos acumula el 50% de todo el copago, por lo que si están muy enfermos pueden llegar a pagar una cifra elevada que dificulta el acceso a las personas con pocos recursos. La posible ampliación del copago a algunos medicamentos hospitalarios o, en el futuro, a otros servicios pondrá aún más de relieve este despropósito. Lo que debería depender de la renta es el importe total pagado por el paciente, y no el porcentaje del precio pagado por un activo entre el 40% y el 60%.

A los pensionistas de muchas comunidades se les hace pagar aun cuando han superado el límite mensual de 8 a 18 euros prometiendo costosas y bochornosas devoluciones. El gasto acumulado puede ser muy elevado para los más enfermos que pagan por encima del límite, de forma que se puede estar reduciendo la adherencia a tratamientos necesarios y efectivos.

Antes de continuar arrojando dardos electoralistas contra el euro por receta de Madrid y Cataluña, de bajo importe y con máximo anual, convendría reconocer que el elevado copago estatal debiera establecer límites máximos para todos, además de abrir espacio a copagos evitables garantizando siempre el acceso al tratamiento efectivo con mejor relación entre el coste y la efectividad.

LECTURAS SOBRE ECONOMIA DE LA BIOFARMA

El pasado 26 de noviembre se presentó en Madrid este nuevo libro de "Lecturas sobre economía del sector biofarmacéutico" dentro de la colección Gestión Clínica y Sanitaria.

LECTURAS SOBRE ECONOMÍA DEL SECTOR BIOFARMACÉUTICO

PRESENTACIÓN

ÍNDICE

AUTORES

TEXTO DE LA PRESENTACIÓN

El libro está en breve a la venta en la librería: www.axon.es
LECTURAS SOBRE ECONOMÍA DEL SECTOR BIOFARMACÉUTICO

Otros libros del mismo autor

LA SOMBRA DEL COPAGO ES ALARGADA

Texto publicado en Diario Médico, 26/11/2012

En el asunto de la aportación del usuario a la sanidad pública no hay mejor recomendación que la prudencia en los cambios y evaluar con objetividad e independencia el impacto de las medidas adoptadas estos últimos meses de forma precipitada y sin el necesario debate científico y público.  Voluntad de evaluar implica, como en otros países europeos, voluntad de estar dispuesto a hacer cambios o ajustes en la política cuando los efectos no son los deseados o los efectos indeseados son excesivos. El escenario de los notables cambios recientes en la aportación del usuario a los medicamentos, una vez adoptados, quizás ganaría en valor si fueran vistos un poco más a la luz de la evidencia en tiempos de dificultades de las finanzas públicas y un poco menos como arma arrojadiza entre oposición y gobierno o entre Estado y Comunidades.

En pocos meses de este año hemos pasado de dispensar de forma gratuita alrededor de siete de cada diez recetas en las farmacias a un triple copago. Primero fue la tasa de un euro por receta – con un límite máximo anual de 61 euros- aprobado por el Parlament de Catalunya para mediados de 2012 y después propuesto también para la Comunidad de Madrid a partir de enero de 2013. Después, irrumpió de forma brusca un pretendido copago según renta a través la reforma de la aportación estatal del usuario que redujo la gratuidad a un grupo muy selectivo de personas haciendo pagar el 10% del precio a los pensionistas y entre el 40 y el 60% a las personas activas, Y, finalmente, de momento, la exclusión de más de 400 medicamentos de la financiación pública, lo que es equiparable a la imposición de un copago del cien por cien en caso de necesidad. Todo esto se ha perpetrado en la sombra y con unas memorias justificativas de las normas que podrían hacer sonrojar a más de uno.

El debate político alrededor de este triple copago resulta todavía poco esclarecedor. Tomo como ejemplo tres posiciones, dos desfavorables y una favorable, a fin de mostrar la necesidad de una discusión algo más objetiva sobre el fantasma del copago. La primera: si en Alemania la canciller Merkel ha decidido suprimir el copago el próximo uno de enero, nuestra sanidad pública debería hacer lo mismo.  Segundo: hay que frenar estos repagos que no garantizan la igualdad de los españoles. Y, tercero, las nuevas medidas de farmacia han generado un ahorro muy elevado.

Primero, lo que Alemania suprime a partir de enero 2013 es el copago de 10 euros por la primera visita trimestral al médico o al especialista cuando el paciente no ha sido remitido por el médico de primaria. Esta medida fue introducida en 2004 habiendo demostrado ya hace tiempo que no era útil para reducir el número de visitas, entre otras cosas porque ya se habían reducido previamente un 15% en 1997 con un copago del 10% del precio de los medicamentos, pero con un mínimo de 5 y un máximo de 10 euros por receta. Además, los alemanes pagan 10 euros por las urgencias y por día de hospitalización, todo esto además de pagar la diferencia si el precio del medicamento supera un cierto nivel de referencia. Así pues, nada que ver, con suprimir el copago sanitario.

Pero lo interesante del sistema alemán es que, además de eximir a pobres y menores de 18 años, cualquier copago que un paciente soporta se acumula y tiene un límite del 2% de su renta (o del 1% si tiene enfermedades crónicas) y este umbral máximo no ha variado ahora. Esta combinación podría incluso dar un resultado inesperado a causa de la supresión del copago de las visitas. El copago modera el uso sanitario de los que esperan gastar poco sin alcanzar el límite máximo pero no de los demás, ya que al superar el límite consiguen la gratuidad. Al bajar el importe unitario del copago suprimiendo el copago por visita, hay más personas que pueden esperar no superar ese límite y llegar a la gratuidad. De ahí que incluso es posible que el cambio incentive a más personas a moderar su uso sanitario.

Segundo, oposición y gobierno se muestran contrarios a la tasa autonómica de un euro por receta de Catalunya y Madrid, con la oposición incitando a acudir al Tribunal Constitucional. Parece implícito en el ataque, más político que jurídico, que a casi todo el espectro político ya le parece bien el copago estatal. Una simple comparación de la lógica del copago estatal y a tasa autonómica no resiste el filtro de la evidencia. La tasa es de importe muy reducido, exime a los más pobres y pone un límite anual muy moderado y bastante sencillo de gestionar. El copago estatal exime a los más pobres pero trata muy mal a los activos con poca renta: en lugar de hacerles pagar el 10% del precio con un máximo de 8 y 18 euros mensuales, les hace pagar el 40% del precio sin límite alguno. Para los activos rige la norma del 5/50: un 5% de ellos acumula el 50% de todo el copago, por lo que si están muy enfermos pueden llegar a pagar una cifra elevada que les dificulte el acceso al tratamiento. Uno puede quedarse tranquilo pensando que se paga según renta, pero no es así. Por un lado, lo que depende de la renta es el porcentaje del precio pagado por un activo – entre el 40 y el 60%- pero no el importe total pagado que es lo importante. Por otro lado, a igualdad de renta un activo no recibe el mismo trato que un pensionista.

Ciertamente la tasa autonómica deja de ser un ticket moderador para ser más bien un copago recaudatorio en el momento en el que se solapa con el nuevo copago estatal. Esto no quiere decir que el copago estatal sea más eficiente ni más justo. Desde el punto de vista económico, parece lógico que quien gestiona la sanidad pública –las autonomías- tenga capacidad de utilizar las tasas o precios públicos como un instrumento de gestión. Abunda en ello el hecho de que se trata de un instrumento de financiación adicional con corresponsabilidad, transparente y muy visible para el usuario, y de que puede ser menos regresivo – al menos con el diseño actual- que el llamado céntimo sanitario aplicado por varias Comunidades en este momento. Ni es repago cuando la caída de la recaudación impositiva pone en riesgo servicios públicos básicos, ni es lo que impide la igualdad sanitaria de los españoles. La falta de igualdad se puede buscar más bien en la atención inefectiva e inapropiada, la escasa priorización de listas de espera o la capacidad financiera del sistema foral respecto del régimen común que en sanidad puede suponer una diferencia de una tercera parte.

Y, tercero, es cierto que en los primeros meses de aplicación de las medidas de reforma de la prestación farmacéutica se ha reducido, por primera vez en muchos años, el número de recetas. Es temprano aún para sacar lecciones sobre el verdadero impacto de las medidas, ha habido efecto anticipación y además el efecto inicial puede ser más elevado que a medio plazo. El efecto de la supresión de la gratuidad, a pesar de todo, puede suponer una reducción de una sola vez del número de recetas entre el 10 y el 15%. Ahora bien, sorprende la complacencia en la observación de esta reducción del gasto. Primero, Catalunya sólo aplicó la tasa autonómica en septiembre y consiguió la misma reducción en las recetas que el resto del Estado con el nuevo copago estatal. Esto requiere análisis, pero apunta en la línea de que hay una discontinuidad en el efecto del copago: quizás es el primer euro que se paga el que realmente importa a los pacientes. Si fuera así, los elevados porcentajes de copago sin límite para los activos estarían haciendo más bien que mal. Y, segundo, nada se puede decir sobre la bondad de los cambios sin conocer qué tipo de pacientes han reducido el consumo, si la reducción es temporal o no, y qué tipo de medicamentos son los más afectados. Sabido es que si los pacientes crónicos reducen la adherencia al tratamiento el coste sanitario puede aumentar en lugar de reducirse.   

¿ESTAMOS PREPARADOS PARA LA EVALUACIÓN ECONÓMICA DE MEDICAMENTOS?

(Texto de próxima publicación en Anuario de la Comunidad de la Sanidad y el Medicamento 2013)

En Europa hay al menos cuatro grandes países clave para sacar lecciones útiles para España sobre la organización y funcionamiento de las agencias de evaluación de tecnologías y medicamentos sanitarios con relación a las decisiones de precio y reembolso de medicamentos: Alemania, Francia, Inglaterra y Suecia. Es una lástima el escaso progreso real en España en el uso de la evaluación en la toma de decisiones a pesar de haber tenido una de las primeras agencias de evaluación en Europa en los años ochenta (la de Catalunya) y a pesar del elevado número de agencias (entre estatales y autonómicas) y del elevado número de informes que emiten estas agencias.

A pesar de que una política de decisiones de precio y reembolso no haya avanzado en España hasta la fecha –noviembre 2012-, la experiencia en el requerimiento de evidencia sobre la relación coste-efectividad a nivel internacional tiene ya 20 años. En la actualidad casi la mitad de los países de la Unión Europea requieren, bajo formas distintas, los resultados de una evaluación económica para financiar y/o poner precio a las innovaciones. En otros países, sin embargo, este interés por la evaluación ha sido más formal o estético que real, y entre ellos no se puede excluir el sistema de salud español.

La introducción de la evaluación económica de medicamentos en la práctica de las decisiones europeas de reembolso o financiación ha supuesto cambios importantes que afectan la organización del sistema de salud, el propio procedimiento para conseguir el reembolso, las decisiones de reembolso y la asignación de recursos que resulta de estas decisiones. De la observación de lo sucedido en estas dos últimas décadas en países como los cuatro citado al principio, creo que se pueden identificar ocho dimensiones básicas sobre las que definir la manera como cada sistema de salud quiere adoptar las imprescindibles decisiones de financiación selectiva de medicamentos.  

1. La organización.- La función de una agencia evaluadora puede ser reguladora -autoridad decisora- o limitarse a una función asesora -hacer recomendaciones-. Las decisiones a adoptar sobre la base de los resultados de la evaluación pueden ser las de cobertura o reembolso, o también las de precios. En Inglaterra y Suecia, las agencias hacen a la vez la evaluación y la valoración de la misma de forma que tienen autoridad reguladora para tomar decisiones. En Alemania y Francia tienen un papel asesor sobre la cobertura. En general, tienen más influencia en la toma de decisiones y la práctica clínica si la agencia tiene un papel regulador.

2.  Los objetivos.- La mayoría de agencias tienden a no tener sólo como objetivo la evaluación de la mejora en la efectividad sino también la eficiencia, usando la relación coste-efectividad de forma explícita. Tanto las reformas recientes en Francia como en Alemania tienden  a introducir también la relación coste-efectividad en la decisión o negociación del precio de los nuevos medicamentos.

3.- El ámbito de aplicación.- Al principio las grandes agencias europeas se limitaban sólo a los medicamentos nuevos. En los últimos años es común expandir la evaluación a tecnologías y a casi cualquier intervención sanitaria.

4. Los procedimientos.- Hay varias características que distinguen y diferencian los procedimientos de evaluación que se emplean en cada país. Una es el grado de independencia de la agencia evaluadora; en la mayoría, existe un cierto grado de independencia del gobierno y protección frente a los conflictos de interés. La agencia inglesa es quizás la más transparente: pone casi todos los documentos empleados en el procedimiento a disposición pública. La agencia sueca publica la información aportada por la industria y no publicada. Los plazos del procedimiento de evaluación deben ser explícitos y deben cumplirse. Hay que dar la posibilidad de que los afectados intervengan en el proceso, y deben existir además reglas explícitas de apelación como en Inglaterra y Suecia.

5. La participación.- La participación de la industria, los profesionales y los pacientes puede ser un instrumento para mejorar la aceptabilidad, transparencia y legitimidad de las decisiones basadas en los resultados de la evaluación.

6. Los métodos de evaluación.- La evaluación debe incluir siempre la efectividad clínica (incremental o comparada) y el análisis coste-efectividad incremental. El papel de los años de vida ajustados por calidad (AVAC) es determinante en Inglaterra y Suecia, pero menos importante en el proceso empleado en Alemania (frontera de eficiencia) y poco empleado en Francia.

7. Los criterios de decisión.- Las principales agencias europeas priorizan según beneficio clínico, pero por ahora sólo la inglesa y la sueca lo hacen también según la relación coste-efectividad de manera explícita. En este punto se sitúa el debate sobre el uso de umbrales explícitos o implícitos de disposición máxima a pagar por un AVAC y su adaptación para ciertos tratamientos, como es el caso de las terapias oncológicas.

8. La implementación.- Aunque inicialmente fuera del ámbito de interés de las agencias de evaluación, la forma como se llevan a la práctica sus decisiones no puede quedar al margen de las agencias. En Inglaterra y en Suecia se adoptan incentivos financieros y no financieros para favorecer la adopción de las decisiones en la práctica clínica.

Si realmente se desea emprender un camino más racional para que la financiación se base en la efectividad comparada y la relación coste-efectividad, conviene, a la luz de la experiencia europea, no encallarse en el “quién” debe evaluar sino centrarse en el “qué”, “cuando” y “cómo” evaluar. Lo que ocurra en España en el futuro próximo, más allá de las palabras y de la normativa, dependerá de la opción que se tome ante las alternativas conocidas para cada una de las anteriores dimensiones.

SUS PRESCRIPCIONES SUENAN A ALDABONAZOS

Este título es lo que dice de mis opiniones hoy la periodista Eleva Sevillano en El País. A aldabonazos dice la periodista en El País de hoy (Extra SANIDAD), 28 de octubre, que suenan algunas de mis propuestas para la sanidad pública española. Resulta fácil apuntarse al carro, tan ideológico como estéril, de los predicadores de la segmentación de la sanidad –al puro estilo de predecir una sanidad para ricos y otra para pobres, con la excusa de que la sanidad es un negocio- sin aportar otra propuesta que más de lo mismo y mantener el status quo de quienes hoy perciben rentas de este servicio público. Más bien creo que el problema va en sentido contrario: no hay peor defensa de la sanidad pública que la que hacen aquellos que quieren mantener una situación que no sólo hace tiempo que es claramente insostenible sino que hoy ya es insolvente. Flaco favor hacen a la sanidad pública sus hooligans, no hay mejor garantía de fractura del servicio público que más valoramos los ciudadanos y contribuyentes que negar la necesidad de hacer cambios que nos ayuden no a tener más sanidad, sino más salud, y a tener una sanidad pública al servicio de los pacientes y no de los empleados y proveedores.

Este es el texto de las respuestas que dí a Miguel Angel García y Elena Sevilla, los dos periodistas de El País que han escrito hoy en el Estra Sanidad.

-¿Realmente hay margen para meter tijera al gasto sanitario sin que afecte, o sin que afecte demasiado, a los beneficiarios, o eso es buscar la cuadratura del círculo?

El margen es cada vez más corto, al menos a corto plazo. Menos de lo mismo -menos salarios y menos precios- no lleva a ninguna parte y se agota. Ahora toca reforma inteligente: dejar de gastar en tratamientos y procedimientos de escaso valor para la salud según criterios clínicos y científicos y pagar de forma selectiva por las innovaciones con un menor coste por año de vida ganado ajustado por calidad de vida.

-¿Cuáles serían sus principales recetas para ahorrar, dichas a modo de titulares?

Desfuncionarizar los profesionales sanitarios y convertir en emprendedores a los que trabajan en la atención primaria. Pagar por tener sanos y controlados a los pacientes con problemas de salud crónicos y no como ahora que se acaba pagando por ir más al médico o al hospital. Dejar de pagar fortunas por cualquier novedad sin tener en cuenta la aportación terapéutica. Abandonar la mentalidad de silo: lo que importa es lo que cuesta atender bien a un paciente, no si se gasta más o menos en medicamentos, compresas o horas de enfermera.

-Por qué agujeros pierde dinero, innecesaria y absurdamente, la Sanidad española. Y cómo parchearía usted esos pinchazos. Si tuviera la posibilidad no ya de parchear sino de cambiar íntegro el neumático, ¿qué errores, vicios, inercias evitaría a toda costa?     ¿Cómo sería su neumático?
Publicar una lista con criterios clínicos y científicos de lo que no hay que hacer, como ha hecho el NICE inglés o algunas asociaciones profesionales en US. Preocuparse por el paciente crónico que no acude a la consulta y que no cumple con el tratamiento, en lugar de verlo sólo cuando ha empeorado y acude a urgencias o ingresa en el hospital. Penalizar la no presentación a una consulta programada. Establecer criterios racionales y transparentes de priorización de las listas de espera. Acabar de poner orden en el diseño del copago farmacéutico (acabar con la distinción entre activos y pensionistas).

-Usted defiende un copago en función de la renta, gratuidad para los más pobres, independientemente de que sean pensionistas o no. ¿Qué vendría a resolver esta medida?

El copago debe tener un papel limitado en el SNS. Mejor si es un copago evitable y basado en criterios de efectividad, que si es obligatorio. Si es obligatorio, como ahora, que sea de importe reducido para todos, que se acumule la cifra total que paga un paciente por cualquier tipo de copago y que se ponga un límite máximo como un importe dado (Suecia) o un porcentaje de la renta (Alemania). Copago bajo o nulo para crónicos, es más barato pagarles para que se tomen los medicamentos que pagar el coste del incumplimiento terapéutico. Lo mejor: copagos evitables en los que el tratamiento más efectivo es gratis o casi gratis, y el paciente paga la diferencia hasta el precio de otros tratamientos más caros pero que aportan escaso valor para la salud; así se hace en muchos países europeos; en Francia, el copago depende del grado de necesidad y de la eficacia del tratamiento, cuanto más necesario y eficaz menor es el copago. No hay que olvidar que el copago disciplina no sólo al paciente sino también al médico, y eso no es un problema sino una ventaja ya que ayuda a un uso más racional de los recursos.

-¿Le parece que la gestión privada de los hospitales públicos es más eficiente y ayuda al ahorro?

La gestión privada de centros por sí sólo no es solución a nada. Es una ayuda si se saben diseñar bien los incentivos de los contratos y el sistema de control: contratos capitativos para una población determinada con controles sobre la calidad de la atención y el estado de salud, eso es mejor que pagar por ser (instalaciones) o por hacer más actos médicos. Un problema muy propio de la gestión privada con dinero público en nuestro país: poca o escasa transparencia en la información sobre los resultados de la atención en los diferentes centros sanitarios: necesidad de evaluar los experimentos de colaboración público-privado; a día de hoy no hay evaluaciones independientes y despolitizadas de estas colaboraciones.

- ¿El creciente aumento de los hospitales privados o semipúblicos que vemos en Cataluña, Madrid o Valencia, por ejemplo, se está haciendo a costa de detraer recursos de la sanidad pública?

Desde 2003 el gasto sanitario público por persona, descontando la inflación, ha crecido en más de un tercio mientras que nuestra renta estaba casi estancada. Esta situación no era entonces sostenible, y lo es menos ahora. Hemos actuado como si no hubiera coste de oportunidad: la profusión de hospitales pequeños de ámbito comarcal no sólo es demasiado costosa sino que es inapropiada en muchos casos desde el punto de vista sanitario; los resultados en salud son peores cuando se hacen menos intervenciones del mismo tipo. Este no es el único problema, en estos diez años no sólo ha aumentado el salario medio de los empleados en la sanidad pública sino que han aumentado de forma muy notable las plantillas sin que ello se traduzca, en muchos casos, en mejoras en el resultado ni en la calidad de la atención. 

- A su juicio, a corto plazo, ¿cuál será la radiografía, la fotografía básica, de la sanidad española? ¿Cuáles serán esas características o señas de identidad más relevantes tras los recortes?
Los recortes que se están haciendo a golpe de Real Decreto ley son poco útiles para la sanidad pública y además esta austeridad puede resultar poco saludable. Hacer menos de lo mismo -menos salarios y menos precios de los medicamentos- no sirve para hacer mejor las cosas, más bien lo contrario. Es urgente tomar medidas de gestión sanitaria más fina e inteligente: primero, revisar la cartera de prestaciones y adoptar innovaciones siempre que pasen demuestren una aportación terapéutica significativa respecto de lo que ya existe; y segundo, financiar las innovaciones sólo cuando el coste por año de vida ganado ajustado por calidad sea razonable; no tiene sentido pagar todo a cualquier precio, cosa que hace años no hacen ni Reino Unido, ni Alemania, ni Francia, por poner ejemplos cercanos. 

¿SON DIFERENTES LAS TERAPIAS ONCOLÓGICAS?

Varios artículos muy interesantes (Chalkidou, Sorenson, Normand, y otros autores) sobre economía de los tratamientos en la etapa final de la vida en:
HEALTH ECONOMICS, POLICY AND LAW, Vol 7(4), 2012

ENTREVISTA PARA CINCO DÍAS

¿Debe aplicarse un análisis coste-beneficio en tratamientos oncológicos? ¿Por qué?

Para garantizar la solvencia del Sistema Nacional de Salud hay una condición necesaria que supone cambiar lo que hemos hecho hasta ahora: la financiación pública debe centrarse en los tratamientos e intervenciones con más valor en términos de salud –no todo lo nuevo es innovador- y desinvertir en los tratamientos  de nula o dudosa efectividad. Esto es lo que hace tiempo que hacen los compradores inteligentes de salud para los ciudadanos en Europa y en todo el mundo. Los tratamientos no pueden ser una excepción, no precisamente por el elevado coste de los mismos, sino porque la gravedad de la enfermedad y el hecho de que, lamentablemente, en muchos casos sean tratamientos para la etapa final de la vida no puede servir de excusa para salirnos de la regla del comprador eficiente: pagar por lo que ha demostrado aportación terapéutica, mejor supervivencia y/o calidad de vida. El coste de no hacerlo así se mide en los años de vida de otros pacientes que no serán atendidos con un tratamiento efectivo.

¿Se aplican ya estos criterios en algunos hospitales?

La mayoría de hospitales tratan de seleccionar aquellos tratamientos más efectivos para una misma indicación dentro del amplio y costoso arsenal terapéutico de las terapias oncológicas. Los criterios de decisión a nivel autonómico y a nivel de cada hospital son a días de hoy variados, pero representan un esfuerzo por hacer sostenible la atención sanitaria pública. Ahora bien, dada la lamentable inexistencia de un marco bien establecido de evaluación de la eficacia incremental de los nuevos tratamientos y de la elevada incertidumbre sobre los resultados de muchas terapias nuevas, el riesgo en la situación actual es que tienda a predominar más la necesaria preocupación por el impacto presupuestario que la evidencia sobre la efectividad del tratamiento.

¿Cuál debiera ser el criterio para aplicarlo?

Todos los tratamientos, sean o no oncológicos, para ser financiados con dinero público deberían someterse primero a la prueba de la eficacia incremental, o sea, demostrar cuál es la aportación o valor terapéutico añadido del nuevo tratamiento respecto de los que ya existen para la misma indicación. Las terapias oncológicas no pueden ser ninguna excepción: las pruebas de los ensayos clínicos sobre la mejora en supervivencia y en calidad de vida –ausente todavía en muchos ensayos clínicos- es el único camino para saber si lo que compramos –años de vida ajustados por calidad- tiene algún valor. Si hay una aportación terapéutica significativa, entonces hay que ver si el coste de esa mejora en salud es o no razonable a la vista de la capacidad de pagar que tiene hoy nuestra sanidad pública. La negociación de precios y los contratos de riesgo compartido empleados en otros países son el camino para ajustar la relación coste/efectividad a niveles razonables para nuestro bolsillo.

¿Hay ejemplos en otros países? ¿Cómo se toman las decisiones sobre el coste-beneficio en otros países?

La toma de decisiones de financiación pública, de cobertura –cuanto paga el seguro público y cuanto es cargo del paciente- y de precios basadas en la evidencia aportada por los ensayos clínicos y los estudios coste-efectividad es una práctica común desde hace casi veinte años en muchos países de nuestro entorno. Para poner cuatro ejemplos destacados en Europa: Inglaterra, Alemania, Suecia y Francia toman estas decisiones de forma transparente y con criterios de decisión basados en la evidencia científica. Las terapias oncológicas que más salud aportan se financian con precios que suponen un coste por año de vida ajustado por calidad considerado como razonable en cada país, y algunas otras terapias de dudosa aportación o que no la han demostrado adecuadamente, no son financiadas con dinero público.

¿Es necesaria una agencia tipo Nice inglesa? ¿Por qué? ¿Para qué tipo de pacientes?

A pesar de llegar tarde, es importante no cometer de nuevo el error muy propio de este país de anteponer el continente –la creación de una agencia- al contenido –definir los criterios de decisión para la financiación pública y precio de las nuevas terapias-. Aquello que es fundamental es pasar de las palabras –incluso de las ya escritas desde hace tiempo en el BOE- a los hechos, a la toma de decisiones: si queremos pasar de la situación actual en la que se financia todo con decisiones sobre cobertura y precios poco transparentes y escasamente basadas en el conocimiento científico, los políticos deben definir con qué criterios se quieren tomar las decisiones -¿sólo efectividad comparada? ¿coste por año de vida ajustado por calidad?-, indicar a la industria la forma de presentar los estudios de coste/efectividad, decidir cuando se aplican estos criterios –sólo los medicamentos nuevos o todos, también a las tecnologías médicas, etc-… Definido el objetivo y funciones a desempeñar, vamos a ver después el tipo de agencia que necesitamos, si debe ser real o virtual, si debe apoyarse en los informes de otras agencias de reconocido prestigio, etc.

Actualmente, ¿los hospitales pagan por tratamientos ineficaces y costosos?

La aportación terapéutica de las nuevas terapias oncológicas es muy variado: va desde una notable incertidumbre que no permite discernir si aporta algo o nada respecto de los tratamientos ya existentes, a aumentos sustantivo en supervivencia y calidad de vida, pasando en muchos casos por situaciones en las que la mejora en supervivencia es dudosa y de la calidad de vida de esa pequeña supervivencia no se sabe nada o se sabe que es muy mala. Lo que es común a todas las nuevas terapias son unos precios extraordinariamente elevados. Dicho de otro forma, estamos pagando tanto por tratamiento con un coste por año de vida ganado ajustado por calidad muy razonable y deseable a cifras desorbitadas que otros países, apoyadas en sus agencias de evaluación, han decidido que no se deben financiar con dinero público. En Inglaterra, el NICE ha flexibilizado el umbral de coste máximo por año de vida ajustado por calidad en el caso de las terapias oncológicas, sin embargo, aún así no ha recomendado al sistema de salud británico pagar con dinero público tratamientos que en nuestro país se están financiando.

¿Cómo ha afectado la crisis a la toma de decisiones del coste-beneficio? ¿Se mira más? ¿Se dejan pacientes fuera del tratamiento que antes se trataban?

La necesidad de poner en relación el mayor coste con la mejora de efectividad no es algo que sea necesario ahora porque han caído los ingresos públicos y el presupuesto sanitario decrece. Se trata de un instrumento para mejorar la eficiencia –gastar mejor- pero que sirve poco para recortar o reducir el gasto. Los recortes sanitarios aplicados hasta ahora suponen hacer menos de lo mismo, lo cual no es mejor: seguimos pagando o no pagando sin saber cuánto ganamos o perdemos en salud. En general, las terapias oncológicas todavía tienen una cierta prioridad en la asignación de recursos en nuestros centros, de todas formas, desconocemos a día de hoy como los recortes están afectando a estos tratamientos en la práctica real.

La medicina personalizada, ¿cuánto encarecerá este tipo de tratamientos?

La medicina personalizada, desde el punto de vista de la práctica clínica, es hoy más una promesa que una realidad: la evidencia sobre efectividad y la capacidad de mejorar no sólo el diagnóstico sino el tratamiento dista en muchos casos de ser demostrada. Con algunas dificultades añadidas, la medicina personalizada debe someterse igualmente a las reglas de demostrar mayor eficacia y una buena relación entre el coste y la efectividad, de otro modo estaremos sometidos a un encarecimiento de los tratamientos –de difícil encaje en las cuentas públicas- sin saber si compramos más salud o calidad de vida, o si sólo compramos humo. 

L'HORA DE LES FARMÀCIES

Article publicat a EL PERIÓDICO, 26 octubre 2012

Link al artículo en español
Link a entrevista en 8 TV

L’escanyament de recursos per a la sanitat està contribuint a posar allò que els implicats perceben com a més urgent, cadascú com és lògic mirant cap a casa seva,  per davant del que podria ser el més necessari per a posar ordre en la sanitat pública. El més que insòlit tancament patronal d’una part important de les farmàcies catalanes no deixa de ser un episodi més en aquest camí quan, tot i no ser els més afectats, es preveuen dificultats de tresoreria a la Generalitat que no s’esvairan amb facilitat. De fet, gairebé cap proveïdor públic, més enllà dels empleats, cobren factures amb tanta celeritat com les farmàcies catalanes. Només cal recordar que la majoria de laboratoris tenen pendent de percebre els medicaments que subministren als hospitals públics de tot  aquest any. Ara bé, si l’escenari és complicat, cal fer-lo previsible i així facilitar que les farmàcies facin canvis i s’adaptin, com estem fent tots, a un escenari que no té res a veure amb el de fa cinc anys.

El congost financer de la sanitat pública té una doble vessant. Una que té a veure amb la pròpia sanitat: l’envelliment progressiu i la pressió per no renunciar a la innovació, sia en medicaments, en tecnologia o en tècniques quirúrgiques, fa que sigui difícil reduir despesa sense fer mal. L’altra és més política: el repartiment per part de l’Estat de la capacitat de fer dèficit, clarament desfavorable al pes que tenen les comunitats dins de la despesa pública total, obligar a una compressió de la sanitat que no es correspon amb el fet de ser el servei que més justifica els impostos que paguem. El cas és que la capacitat financera dels recursos destinats a la sanitat pública catalana el 2012 suposa, si es compleix el pressupost, un retrocés que ens retorna al nivell de fa 8 o 10 anys si tenim en compte la inflació, l’envelliment i la capacitat d’adoptar innovacions de valor per a la salut. En canvi, atesa la capacitat fiscal dels catalans, podríem gastar una tercera part més – 400 euros per cap- del que gastem ara.

El model de negoci de les farmàcies ha d’evolucionar i canviar no només per a sobreviure a les incerteses en el cobrament de la factura pública sinó perquè la situació del mercat farmacèutic avui és força diferent al de fa deu anys: cada vegada hi ha menys principis actius nous i d’elevat preu a les farmàcies; la major part de medicaments nous i més cars ja no es dispensen des de la farmàcia sinó des de l’hospital; la competència dels genèrics ha reduït molt el preu, la gratuïtat generalitzada per a la major part del consum ha desaparegut per a no tornar mai més i el nombre de receptes cau en picat per primera vegada; el sector públic ha de garantir l’accés del pacient a les farmàcies però potser això vol dir que no totes les farmàcies podran ser viables –sobretot en comunitats que han afavorit l’excés de farmàcies-; hi haurà un major paper de la competència en les vendes sense recepta i en la para-farmàcia; de pagar un marge comercial com a botiguer s’ha de veure si té sentit passar a pagar per prestar un servei de salut; etc. 

ENCUENTRO DIGITAL EN RTVE.ES

LINK al Encuentro Digital de RTVE.ES sobre el libro "¿QUIÉN TEME AL COPAGO?", 8 de octubre de 2012

Charla de los internautas con Jaume Puig-Junoy, autor de 

'¿Quién teme el copago?'

http://encuentrosdigitales.rtve.es/2012/jaume_puig-junoy.html

AUSTERITAT POC SALUDABLE

Article publicat al Diari ARA, 30 de setembre de 2012

Tanquem una legislatura curta on l’embat de l’austeritat s’ha emportat per davant la majoria de promeses electorals en sanitat. Més enllà dels incompliments forçats –mantenir la despesa real i reduir llistes d’espera-, per trobar quelcom positiu cal destacar i un incipient sistema d’avaluació de qualitat i resultats dels serveis, al  que queda camí per ser al nivell d’altres sistemes de salut europeus.

La capacitat financera dels recursos destinats a la sanitat pública catalana el 2012 suposa, si es compleix el pressupost, un retrocés que ens retorna al nivell de fa 8 o 10 anys si tenim en compte la inflació, l’envelliment i la capacitat d’adoptar innovacions de valor per a la salut. En canvi, atesa la capacitat fiscal dels catalans, podríem gastar una tercera part més – 400 euros per cap- del que gastem ara.    

Les retallades s’han fet imposant menys del mateix –el que no és millor- en un sistema que, algú ja ho havia dit, no era pas sostenible abans de la crisi. Cal retrobar el rumb amb canvis de calat si es vol una major integració assistencial, desinvertir en els serveis de menys valor per a la salut i pagar més per resultats en salut i menys per receptar o fer visites.   

RECENTRAL DE RECOMPRAS RECENTRALIZADORA

Anar a comentari al Diari ARA, 16 de setembre de 2012

Libro: ¿QUIEN TEME AL COPAGO? Entrevistas

EL ECONOMISTA, 9 /09/2012
(entrevista)

DIARIO MÉDICO, 14/09/2012
(entrevista)

ACTA SANITARIA, 17/09/2012
(entrevista)

EL GLOBAL, 17/09/2012
(entrevista)

Web del libro

Libro: ¿QUIÉN TEME AL COPAGO? Reseñas

EL PAÍS, NEGOCIOS, 9/09/2012 (reseña)

CORREO FARMACÉUTICO, 10/09/2012 (reseña)

Web del libro

Nuevo libro: ¿QUIEN TEME AL COPAGO? El papel de los precios en nuestras decisiones sanitarias

¿QUIÉN TEME AL COPAGO? El papel de los precios en nuestras decisiones sanitarias

Los Libros del Lince, agosto 2012 

WEB DEL LIBRO

PRESENTACIÓN

INDICE 

DONDE COMPRAR

CAPÍTULO ADICIONAL

¿Sabía usted  que la sanidad le cuesta casi el tiempo de trabajo de todo un mes cada año? La creencia popular de que la salud no tiene precio debería ir acompañada de la advertencia: “Pero tiene un elevado coste que hay que pagar” entre todos.

La intención de este libro es muy sencilla: mostrar que podríamos mejorar nuestra salud, si nos replanteamos la forma en que pagamos la sanidad, y exponer cuál es el papel de los precios en nuestras decisiones sanitarias. No se pretende aquí llegar a la conclusión de que el copago sanitario es bueno o malo, sino aportar pruebas y conocimiento científico sobre sus efectos, de manera que podamos utilizar la información para tomar decisiones más acertadas y más saludables. Lejos de aceptar las anécdotas y las opiniones carentes de fundamento, el autor se esfuerza en probar con métodos más objetivos el análisis de las políticas sociales y sus aspectos puramente económicos.
Este libro trata del copago sanitario y farmacéutico y de cómo los precios también ejercen su influencia nuestras decisiones sanitarias, y por ende en nuestra salud, y critica la política que conduce a nuestros gobernantes a tomar decisiones que cambian nuestro sistema sanitario sin la mínima evidencia que se exige, por ejemplo, a un medicamento para ser aprobado.

NI PAPERS, NI ATENCIÓ

Article publicat al diari ARA, 12 d'agost de 2012

Les mesures urgents de reforma de la sanitat pública d’abril passat i d’aquest mes d’agost s’emparen en la legitimitat que dona la necessitat ineludible de prendre mesures a fi de garantir la solvència del Sistema Nacional de Salut. Ara bé, no tot s’hi val ni tot serveix: el que estem veient és que es posposen les mesures més efectives i se n’adopten de poc útils o simplement contraproduents. Es posposa racionalitzar serveis segons resultats clínics i pagar pels medicaments i tecnologies segons el seu valor en termes de salut, mentre que amb excuses i escassa transparència se substitueix un sistema nacional de salut accessible a tots els ciutadans per un només accessible a assegurats i beneficiaris, tot i pagar-lo amb impostos generals. Tot plegat és poc oportú i no contribuirà a garantir la viabilitat de la sanitat pública que avui es troba en perill si no hi ha actuacions ràpides i més afinades que les preses fins ara.

El primer divendres d’agost, a cop de nou Real Decreto Ley, s’ha retornat el dret a la sanitat als majors de 26 anys que no cotitzen. Es queden sense atenció els espanyols que no hagin cotitzat mai guanyin més de cent mil euros. La mesura estrella és que els no residents no tenen dret a l’atenció no urgent a no ser que paguin una prima amb un cost més elevat per als majors de 65 anys. Això afecta dos tipus de persones, els no residents europeus o d’altres països amb renda suficient i que han gaudit a preu zero de la generositat de la sanitat espanyola, i els immigrants sense papers o que han perdut la residència i que en la seva majoria disposen de molt pocs recursos. Si hi ha hagut un costós turisme sanitari, com ha assenyalat el Tribunal de Cuentas, ha estat del primer grup. Per a aquests calia adaptar la normativa i gestionar bé la facturació, el que no s’explica és perquè no s’ha fet molt abans i s’ha penalitzat les Comunitats amb una major excel·lència clínica amb aquest cost.

Els immigrants sense permís de residència poc tenen a veure amb aquest turisme sanitari. Per aquests, ni el diagnòstic ni la mesura són adequats. Primer, no és cert que gastin molt en sanitat sinó que gasten menys que la resta de la població. Segon, l’estalvi de l’exclusió serà ridícul si es té en compte el cost marginal i no el cost mig. Tercer, la falta de cobertura pot resulta encara més cara: major risc de transmissió de malalties, trencament de la continuïtat assistencial, agreujament de la malaltia en posposar l’atenció i ús inadequat de les urgències. Quart, el potencial efecte crida, cas d’existir, s’ha de gestionar amb polítiques d’immigració i no pas de salut pública. Cinquè, la no inclusió dels medicaments dificulta l’eficàcia de l’atenció a aquells no residents – amb més d’un any de residència- que es puguin acollir als anomenats convenis i pagar un elevat preu en relació als seus ingressos.  

SANITAT PER RESCATAR

Article publicat a Diari ARA, 30 de juliol de 2012

És fora de dubte que cal austeritat també en la sanitat catalana a fi que pugui ser solvent el dia que l’economia es normalitzi. Ara bé, ni la dosi ni la forma d’administració de la cura són les adequades. El repartiment del sacrifici imposat per l’estat central centrifugant el dèficit a les comunitats trasllada una pressió ja del tot insostenible sobre serveis bàsics. Acostant-nos a quasi dos anys de sacrifici sanitari pels pacients, cal preguntar-se de què ha servit i si es pot fer millor. A les retallades sense discriminar allò que té més valor del que en té menys, ni el centre i el servei que té bons resultats clínics del que hauria de millorar molt,  s’hi hauria d’oposar una desinversió més racional basada en el coneixement i la bona gestió clínica: desinvertir en allò sense eficàcia o d’escàs valor per a la salut i redirigir els recursos cap a tractaments i intervencions més cost-efectius. La taxa de l’euro per recepta anava pel bon camí però la reforma poc reflexiva del copagament estatal, afegit a un desfinançament imprudent, l’ha convertit en un tripagament desafinat. En canvi, queda molt encara per canviar els incentius a una prescripció avui excessiva i per pagar només pels fàrmacs segons el seu valor. La publicació per primera vegada de resultats assistencials detallats dels hospitals és un bon senyal; serà una bona notícia si es facin servir per pagar als centres segons resultats i incentivar –afinant millor- els que tenen millors resultats clínics i financers.

HAY QUE RECUPERAR EL SENTIDO COMÚN ECONÓMICO

Para poner un poco de racionalidad en el debate sobre la austeridad y la crisis de las finanzas públicas españolas me parece cada vez más imprescindible hacer caso de este manifiesto en pro del sentido común económico:
Manifesto for economic sense

De nuevo, ni el aumento del IVA permitirá aumentar la recaudación ni los recortes indiscriminados en el gasto público mejoran la productividad (más allá de la aparente) ni contribuyen realmente a reducir el déficit público. Santiago Lago lo deja claro hoy en El País: 2 + 2 = 4?

Me sorprende que no haya irritado a casi nadie la carísima campaña publicitaria de un "nostrat" y segundo mayor zombie financiero del país con sede en la UVI del FROB que se permite deslegitimar la tasa catalana del euro por receta y engañar a los pensionistas prometiendo subvencionarles (¿con dinero público?) su importe (máximo de 61 euros al año), que posiblemente es más de lo que vale hoy la entidad, a cambio de hacerse con avidez con sus ahorros y sus pensiones. No veo por ningún lado que penalicemos a los banqueros (y políticos) que han ido mucho más allá de la imprudencia, adentrándose en la temeridad,  y más allá de la ética mínima exigible. 
CX con el "bienestar" de sus clientes

PD: sobre la "crisis" (¿qué crisis?) de la crisis de la macroeconomía.

TRIPAGO POR RECETA

Artículo publicado en EL PERIÓDICO, 8 de julio de 2012, pàg. 7

¿Cuál es el reparto más adecuado entre impuestos y participación del usuario del coste de las pastillas? Los recursos siempre van a salir de nuestro bolsillo, pero la forma como salen afecta la salud y la distribución de la renta. Siendo éste un asunto que desata enconadas pasiones políticas, para avanzar alguna valoración más vale huir de anécdotas y opiniones sin fundamento, y acudir al conocimiento científico. Sabemos que un copago elevado empeora la salud y que, al mismo tiempo, la gratuidad absoluta sale muy cara y no mejora la salud.


De la gratuidad para más de siete de cada diez recetas hemos pasado precipitadamente en una semana a tener tripago: copago, tasa catalana y desfinanciación, que no es más que un copago del cien por cien.

El primer copago

Lo más positivo es que el nuevo copago español huye de la gratuidad según edad y la limita a los menos favorecidos. Hace pagar un porcentaje moderado del precio, 10%, a los pensionistas, en lugar de la gratuidad, pero les protege con un límite máximo mensual de 8, 18 y 60 euros, más elevado cuanto mayor sea la renta. El resto de la reforma es ya demasiado mejorable, innecesariamente complicada y muy ineficiente.

Así, en pacientes crónicos el límite mensual incentiva a acumular recetas en un mes para alcanzar la gratuidad a costa del mes siguiente. Un límite anual evitaría este incentivo y su control sería más ágil. Hacer pagar al paciente como si no hubiera límite mensual, prometiendo la devolución posterior no sólo es bochornoso y caro sino que hace desaparecer el efecto protector de la cifra máxima de copago. Si no se está preparado para gestionar ni el límite ni los datos sobre renta, más vale esperar o diseñar un sistema más sencillo y fácil de aplicar.

A los activos no sólo se les sigue castigando con un copago de alta intensidad, 40% del precio, sin ningún límite máximo que proteja a los más enfermos sino que incluso puede ser del 50 y del 60% en función de la renta. Es equivocado fijar el porcentaje a pagar del precio de cada receta según la renta; si alguien pensaba que diseñaba un copago progresivo se ha equivocado; de poco sirve pagar “sólo” un 40% cuando necesitas muchísimas medicinas y acabas pagando muchos euros al mes. En sentido similar el límite al copago máximo por receta en los tratamientos para crónicos, puesto al día después de estar congelado desde 1995, es insuficiente: el límite debe ser al gasto acumulado que hace una persona por todas las recetas que necesita.

El segundo copago

La tasa catalana sería más adecuada, pero el problema es que se superpone al nuevo copago español. La tasa es universal, sólo exime a los menos favorecidos, es de baja intensidad (un euro), pone un límite anual por persona bastante bajo y se sabe gestionar de manera razonable. Todo lo positivo que tendría la tasa catalana aplicada sin el copago español desaparece por la duplicación que le quita la finalidad disuasoria y la convierte en una tasa puramente recaudadora. Vista esta finalidad, hay dos hechos a comprobar para valorar si debe o no mantenerse ante la dramática caída de ingresos públicos. Primero, el gobierno debe demostrar que la tasa sirve para disponer de más y no precisamente de menos recursos públicos para nuestra sanidad pública; sólo si hay pruebas de que es así, puede ser aceptable. Y, segundo, conviene tener en cuenta que el céntimo sanitario comparado con esta tasa pudiera ser una forma aún menos igualitaria de obtener recursos para la sanidad.

El tercer copago

Para tomar decisiones de inclusión/exclusión en la cobertura pública quizás sería buen criterio valorar también la evidencia sobre eficacia y coste-efectividad, además de considerar el carácter menor de los síntomas. Es mejor aprender de la experiencia que hacer una lista negativa, como han hecho, con los grupos de medicinas que han votado al menos tres Comunidades. La experiencia indica que desfinanciar medicamentos es una solución extrema, un copago del cien por cien, que quizás sólo se justifica para la ausencia de eficacia. La prudencia, que por ahora brilla por su ausencia, es la mejor guía: decidir con criterios clínicos para identificar atención de bajo valor; valorar la posibilidad de sustitución por otras alternativas aún de mayor coste y resultado incierto sobre la salud; y vigilar los aumentos de precios posteriores. Un copago elevado para la atención de menos valor podría ser una alternativa preferible a la desfinanciación total.

En general un buen copago debería estar basado en el valor de la atención y no en el precio: más reducido o nulo cuanto más efectivo y necesario sea el tratamiento, y más alto cuanto menos efectivo y menos necesario sea. Los copagos evitables como los vigentes en Alemania y Holanda van en esta dirección. Deberíamos hablar de copagos más afinados, basados en el valor, y un valor que no lo determinan ni políticos ni economistas sino la evidencia científica y los clínicos. El coste de no tomarse medicinas efectivas, por ejemplo, después de un infarto, es demasiado elevado como para aún disuadir más a los pacientes de tomárselas imponiendo elevados copagos.

MÉS QUE UN EURO

Article publicat al Diari ARA, 19 de juny de 2012

Aquest cap de setmana entra en vigor a Catalunya l’anomenat euro per recepta. S’haurà acabat el preu zero per a totes les receptes dels pensionistes, de qualsevol edat, siguin pobres o rics. Fins i tot abans que es comenci a aplicar, hi ha raons que fan pensar que ja és quelcom més que un euro, algunes són bones i d’altres, no tant.

La nova taxa suposa reconèixer que és desencertat confondre un dret universal amb un dret gratuït, i això val també per a l’educació i la dependència. Aquesta aportació del pacient té tots els elements per a ser una alternativa adequada a la gratuïtat: és d’un import reduït, exceptua a totes les persones sense recursos tant si són pensionistes com si no ho són i, molt important, limita el màxim anual que es pot fer pagar a cadascú. Posats a buscar un euro més d’ingressos per a la sanitat, la taxa serà menys regressiva que el cèntim sanitari que ja paguem a la benzinera.

El cost dels medicaments també depèn, entre d’altres coses de qui paga: a preu zero, els pacients van a buscar més medicaments a la farmàcia i els propis metges s’hi miren menys en el preu del que recepten. Donar medicaments de franc en lloc d’una millor pensió, com es va decidir l’any 1978 amb els Pactes de la Moncloa, és una solució cara, poc justa i poc saludable. La decisió d’implantar la taxa catalana ha servit per apressar al govern espanyol, després de més de 30 anys, a canviar l’obsolet copagament farmacèutic.

L’euro per recepta català ara se solaparà amb el nou copagament estatal. A primers de juliol l’Estat acabarà també amb la gratuïtat pels pensionistes, que ha reservat només a les persones amb pocs recursos, fent-los pagar un 10% del preu amb un límit màxim mensual de 8 i 18 euros, segons renda. Si l’objectiu és frenar el consum innecessari i car de medicaments, amb un dels dos, taxa o copagament, n’hi ha prou. Ambdós són millorables, però si s’hagués de triar-ne un, l’euro català ja compliria l’objectiu moderador amb major senzillesa i equitat.

El govern català podria haver renunciat a l’euro per recepta aprovat abans del canvi estatal. La decisió no ha estat aquesta, segurament atesa la greu crisi dels ingressos públics. Ha decidit imposar una altra càrrega extra sobre els catalans, acceptant-ne el cost polític. Esvaïda la coartada de l’eufemisme de dir-ne tiquet moderador, l’objectiu és lícit però només recaptador. Esperem que no serveixi per a reduir encara més el pressupost de la sanitat pública sinó al contrari. Convé fer rendir comptes al govern avaluant l’impacte efectiu dels canvis, taxa i copagament, tant sobre la despesa pública com sobre l’accés dels malalts als medicaments, així com sobre l’ús de l’estalvi que la mesura pugui generar.

El copagament és només una petita peça i no pas la més important per a una gestió més eficient dels medicaments i la sanitat. Seria bona notícia veure la mateixa voluntat política per fer canvis de més calat: per exemple, pagar amb diner públic i de manera transparent només aquells medicaments i tractaments que mostren una millora valuosa en la seva eficàcia respecte dels tractaments disponibles, segons l’evidència científica, i en pagar un preu raonable per any de vida guanyat. 

L'EURO SANITARI ÉS CATALÀ

Artículo publicado en EL PERIÓDICO, 13 de junio de 2012



El proper dia 23 ha d’entrar en vigor l’anomenat euro per recepta que va aprovar legítimament el Parlament de Catalunya en el marc de la llei de pressupostos d’aquest any.  Aquesta aportació del pacient, en forma de taxa, té tots els elements per a no constituir un impost sobre la malaltia: és d’un import reduït, exceptua a totes les persones sense recursos tant si pensionistes com si no ho són i, molt important, limita el màxim anual que es pot fer pagar a cadascú. Que això podria aixecar gelosia competencial de l’Estat era previsible, tot i haver encobert aquest ingrés públic sota l’eufemisme d’una taxa “sobre els actes preparatoris i els ser­veis accessoris de millora de la informació” en la prescripció i dispensació de receptes.

A una mesura com aquesta, el dia que es va aprovar ara fa ja uns mesos, se li podien trobar diverses raons de ser. La primera, la de mirar de frenar el consum innecessari i car de medicaments en un país en el que set de cada deu receptes es dispensaven des de feia més de 30 anys de franc gràcies a la generositat de l’Estat que la feia pagar a les Comunitats. Segon, la de contribuir a aconseguir un ingrés públic addicional, tot i que bastant modest i potser temporal, semblant al que aplica també un país com França per a destinar-lo al servei públic que més sovint fem servir i que és el que pensem que més justifica els impostos que paguem. I, tercer, exercir el dret a l’autonomia de manera més que corresponsable mitjançant una taxa sobre un servei transferit que suposa una major càrrega per als catalans, rascant-nos la butxaca fent un sobreesforç en favor de la sanitat pública més enllà del que estan disposats a fer els altres.

Empès per aquesta mesura aprovada a Catalunya, en un altre divendres fosc, el govern de l’Estat va fer el que no havia fet en 30 anys mitjançant un dels Real-Decreto ley amb més impacte i més poc explicat als ciutadans. El RDL 16/2012 va acabar, entre d’altres coses, amb la gratuïtat dels medicaments pels pensionistes i la va limitar només a les persones amb pocs recursos, fent pagar un 10% del preu amb un límit màxim mensual de 8, 18 o 60 euros que és funció de la renda. Aquesta mesura és preveu que es comenci a aplicar l’u de juliol, tot i que amb moltes dificultats pràctiques per culpa de la tossuderia de voler dur la renda a la targeta sanitària.

La reforma del copagament farmacèutic de l’estat era urgent i, malgrat les deficiències, la taxa catalana ja estaria justificada només per haver servit per a precipitar el canvi. Ara bé, fet el canvi estatal, l’euro per recepta ja no es pot pas emparar en la voluntat de reduir els incentius al sobreconsum afavorit per la gratuïtat. Cal dir-ho clar, ara només es justifica per recaptar una mica més. Ara bé, vist el desgavell monumental financer present, això ara és poc qüestionable anant com va en favor de la sanitat pública. Aquest euro és català, i el cost polític de la mesura el suporta de manera corresponsable el govern català, els votants li passaran comptes en el seu moment si en fa un mal ús. Volen ara també prohibir-nos aportar diners extra que estem disposats a posar a la sanitat pública? I, ho volen fer precisament aquells que ens deuen diners?    

REFORMAS (y 10): ¿CUANTO CUESTA UNA PASTILLA?

Décima de DIEZ notas a propósito del Real-Decreto ley 16/2012 de medidas urgentes para el Sistema Nacional de Salud

Artículo publicado en El Global, 25 de mayo de 2012

El precio de referencia es el precio máximo que está dispuesto a pagar el SNS, de forma que cualquier medicamento con precio superior pasa a estar desfinanciado a no ser que reduzca el precio hasta el nivel de referencia. Este precio de referencia se determina según el coste/tratamiento/día menor de las presentaciones agrupadas en el mismo conjunto.  Para ello se deben tener en cuenta presentaciones que tengan capacidad de garantizar el abastecimiento a las oficinas de farmacia. La frecuencia con la que se crean nuevos conjuntos de medicamentos equivalentes para aplicar el sistema de precio de referencia y la frecuencia con la que se revisa el nivel de éste es anual.

A tenor de las repetidas quejas de la industria, hasta el día de hoy esta condición ha sido objeto de escaso cumplimiento y nula verificación, existiendo la posibilidad efectiva de que, de forma claramente anticompetitiva, se utilice el precio más bajo de una presentación que a pesar de haber sido registrada nunca ha llegado ni tan sólo a las farmacias. Para reducir las posibilidades de falsear la competencia, y teniendo en cuenta el incentivo al free-riding del SNS para conseguir precios más bajos, es necesario que se defina de forma transparente y acorde con las normas de la competencia como se garantiza “el abastecimiento a las oficinas de farmacia para los medicamentos de precio menor” (más bajo).

En la práctica actual del sistema de precios de referencia, el precio realmente relevante hace ya un tiempo que ha pasado a ser el precio más bajo de venta al público a causa de las normas de sustitución obligatoria a la hora de la dispensación en la farmacia. Así, el farmacéutico está obligado a sustituir el fármaco prescrito por el genérico de menor precio siempre que el prescrito tenga un precio de venta al público superior al de precio más bajo o precio menor. La lista oficial de precios menores se actualiza cada tres meses.

A diferencia de la mayoría de países que utilizan un sistema de precios de referencia para los genéricos, en España se impide que el paciente pague la diferencia de precio de venta al público por encima del precio menor o del de referencia en el caso de preferir una presentación con un precio algo superior. Además de reducir de forma innecesaria la capacidad de elección, el resultado es que a fin de permanecer en la financiación pública la mayoría de laboratorios bajan el precio hasta el precio menor y así desaparece la ventaja de éste. En esta situación puede resultar más favorable al laboratorio competir ofreciendo ventas o descuentos sobre el precio industrial a las farmacias que continuar reduciendo el precio de venta al público. 

Desaparece el umbral mínimo de dos euros para fijar precio de referencia, con lo que, en teoría, se pueden llegar a fijar a niveles inferiores. Ahora será suficiente que el medicamento haya sido comercializado durante un mínimo de diez años en algún país de la Unión Europea para que se le aplique también el sistema de precios de referencia, en lugar de una reducción forzada de precio del 20% como hasta ahora.

Una novedad importante del RDL 16/2012 es que por primera vez se puede extender la aplicación de un sistema de precios de referencia similar al de los medicamentos a los productos sanitarios.

La reforma va más allá de continuar regulando de forma directa e indirecta, mediante los precios de referencia, el precio de los genéricos en cada momento del tiempo. Se ha introducido la obligación de que una reducción de precio sea como mínimo del 10% del precio industrial para que sea aprobada la revisión de este precio. Una reducción del 10% puede ser mucho o poco según la distancia que aún exista entre el precio y el coste marginal de producción. Cuando el precio es más cercano al coste, reducciones inferiores al 10% pueden ser de valor. Carece no sólo de fundamento sino que puede ser contraproducente que el regulador imponga rebajas de precio siempre y en cualquier circunstancia de cómo mínimo el 10%. De nuevo, este tipo de regulación parece alejada del fomento de la competencia. 

El RDL 16/2012 refuerza de nuevo una discriminación a la financiación pública de un medicamento de marca cuando éste tiene el mismo precio que el genérico. La reforma obliga al farmacéutico a dispensar el medicamento genérico o biosimilar de menor precio aunque exista uno de marca de igual precio, tanto en el caso en el que el médico haya prescrito utilizando la denominación comercial como si lo ha hecho empleando el nombre del principio activo. Esta norma carece de justificación económica y sanitaria, limita de forma innecesaria la capacidad de elección del paciente del paciente y del médico y, además, distorsiona y falsea la competencia entre productores del mismo principio activo. Parece que ha llegado el momento adecuado para que esta discriminación sea objeto de estudio por parte de la Comisión Nacional de la Competencia.

El sistema de precios seleccionados creado con esta reforma, y rescatado del Real-Decreto ley 9/2011, consiste en fijar mediante decisión administrativa el precio máximo para grupos de medicamentos sujetos al sistema de precios de referencia y también para los productos sanitarios. En realidad, este sistema similar al de la subasta andaluza y, si se emplea de forma apropiada, podría estimular la competencia en los mercados con genéricos. El MSSSI puede decidir abrir el procedimiento de precio seleccionado y consultar a los laboratorios sobre sus intenciones. Una vez acordado el precio máximo por la Comisión Interministerial de Precios, los medicamentos que no reduzcan su precio hasta el seleccionado quedarán fuera de la financiación pública (precio máximo). Los productos con el precio seleccionado serán los únicos proveedores en todo el mercado español financiado por el SNS en los dos años siguientes.

Los criterios para establecer un precio seleccionado conceden una amplia discrecionalidad al regulador ya que únicamente se indica que se tendrá en cuenta el volumen de consumo y el impacto presupuestario, siempre que haya como mínimo tres competidores y se garantice el abastecimiento. La ventaja de un único precio seleccionado para todas las Comunidades, aún si se fija de forma competitiva, frente a subastas descentralizadas debería ser objeto de un cuidadoso análisis. La exclusión de la financiación pública de las presentaciones con precio superior al seleccionado podría llevar a la paradoja de precios aún más resistentes a la baja ya que reduciendo el precio propio nadie sale ganando ya que ello arrastra el precio de todos los demás para no quedar fuera del mercado español.

Parece que debería haber llegado el momento de revisar a fondo, y no sólo en los detalles, el sistema de precios de los medicamentos para los que ha finalizado el período de protección. El sistema actual ha construido un entramado de precios autorizados, precios de referencia y precios menores o más bajos, además ahora de los seleccionados, cada vez más complejo y menos comprensible. La contribución del mismo a una rápida reducción del precio pagado por el SNS hasta convergir hacia el coste marginal no está siempre garantizada. Esta regulación podría estar teniendo efectos indeseados y incluso distorsionando la deseable competencia en precios.    

Una reforma deseable debería tender a dotar al sistema de una mayor sencillez regulatoria y contribuir de forma más efectiva a estimular una competencia justa en precios en beneficio del SNS y de los pacientes. La desregulación del precio cuando existen competidores genéricos, acompañada de la sustitución obligatoria en la farmacia por el medicamento equivalente de precio más bajo, fijado de forma automática por el propio mercado, y con la posibilidad de que el paciente pague de su bolsillo la diferencia si prefiere uno de precio superior podría ser una alternativa para estimular la competencia en precios.

Cuando existan indicios de que hay sub-mercados para los que no hay suficiente competencia, resultaría indicado realizar subastas competitivas tal como hacen ya de forma habitual y desde hace unos años varios países europeos. El mecanismo de precios seleccionados podría utilizarse para esta finalidad si se diseña de forma adecuada. La prohibición actual de competencia de precios en las farmacias podría ser relajada y ello iría precisamente en favor del paciente a través de posibles ofertas de reducción del copago a cambio de fidelidad en la compra.

La reforma emprendida por el gobierno con el RDL 16/2012 mantiene intacto el actual sistema de retribución a las oficinas mediante un margen comercial establecido como proporción del precio y con un tope máximo para los medicamentos de precio más elevado. Desde el año 2000 existe una escala de deducciones sobre este margen calculadas mediante porcentajes marginales crecientes según la facturación de la farmacia. El RDL ha modificado esta escala de descuentos. El cambio consiste en un aumento del descuento marginal que llega al 27,52% para la facturación que exceda de los 600 mil euros mensuales, cuando antes el porcentaje máximo era del 15% para cualquier exceso por encima de los 295 mil euros.

Se ha ampliado el número de tramos y la deducción es más elevada para las farmacias con más facturación pero, en cambio, es más reducido para farmacias pequeñas y medianas. Para las más pequeñas, hasta 45 mil euros, la nueva escala incluso les concede un descuento negativo, un pago, con un límite de 850 euros mensuales. Este pago es proporcional a las ventas cuando la farmacia factura por debajo de los 25 mil euros por lo cual no garantiza la financiación de un coste fijo mínimo a las más pequeñas. En su conjunto, la medida no supone un aumento de la aportación de las farmacias sino una redistribución del margen entre oficinas. Se produce pues una redistribución de retribución de las oficinas más grandes a las más pequeñas, de tal manera que puede beneficiar al 70% de las farmacias.      

REFORMAS (9): ¿QUIEN TEME LA COMPETENCIA?

Novena de DIEZ notas a propósito del Real-Decreto ley 16/2012 de medidas urgentes para el Sistema Nacional de Salud

Artículo publicado en EL ECONOMISTA, 6 de junio de 2012


El fomento activo de la competencia en precios en el mercado farmacéutico cuando ha finalizado el período de protección y se produce la entrada de competidores genéricos ha sido hasta el día de hoy una ausencia no sólo clamorosa, sino bastante costosa para el SNS, en los objetivos de la política farmacéutica española. La reforma que ahora se ha llevado a cabo mediante el RDL 16/2012 de algunos de los artículos de la denominada ley del medicamento de 2006 (Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios) supone por primera vez plasmar, aunque sea sobre el papel del BOE, la preocupación por “estimular la competencia entre proveedores de insumos farmacéuticos, redundando en descensos de precios unitarios”.

El gobierno parece preocupado por evitar comportamientos de la industria farmacéutica tendentes a limitar la competencia olvidando que las causas de la poca, o a veces incluso nula, competencia en precios de venta al público tiene su origen, al menos parcialmente, en fallos o efectos indeseados de la propia regulación administrativa a la que se someten los precios de los medicamentos cuando desaparecen las barreras legales de entrada. No hay duda que el comportamiento anti-competitivo se va a dar en cuanto haya oportunidad para ello – desde prácticas de pay for delay para retrasar la entrada de competidores genéricos hasta posibles intentos de prácticas colusivas en subastas competitivas- y la probabilidad de que sea castigado sea muy baja. Ahora bien, errar en el diagnóstico de las causas de las distorsiones a la competencia en precios al consumidor es algo parecido a limitarse a ver la paja en ojo ajeno.

El instrumento clave que se ha utilizado desde hace más de una década para reducir el precio de compra de los medicamentos para los que existen competidores genéricos, además de las marcas, ha sido el denominado sistema de precios de referencia. La disposición a pagar del SNS se fija en base a los precios más bajos observados en el mercado y en los últimos tiempos, vista la lógica baja elasticidad-precio por debajo del precio de referencia (PR) se ha fijado la obligación de dispensar el producto equivalente de precio más bajo.

De forma bastante poco comprensible se ha mantenido hasta hoy la misma regulación administrativa del precio de venta al público aplicado a los medicamentos nuevos protegidos por una patente y sin competidor, también para los nuevos entrantes genéricos con precios más bajos y para cualquier decisión industrial de reducción del precio de venta. Para completar este esquema regulador de los genéricos, desde 2003 se ha excluido de la financiación pública los productos equivalentes con un precio de venta por encima del PR. Ello ha conducido a la mayoría de marcas, y de genéricos, a reducir el precio hasta el nivel del PR para no quedarse fuera del mercado público. A diferencia de lo qe sucede en mercados competitivos de genéricos, como el de Estados Unidos, la mayoría de marcas se venden a precio de genérico, lo que quita precisamente al genérico la única ventaja que puede tener, un precio más bajo.

Las conclusiones de una revisión de la literatura indican que la regulación de precios máximos cuando existe libertad de entrada en el mercado conduce a un estancamiento del precio de los genéricos a un nivel superior al que se produciría en ausencia de esta regulación; y que en varios países con un sistema de PR se observa que los genéricos con un precio de venta al público inferior al PR no reducen su precio hasta que se reduce el PR, a pesar de que existan en el mercado otros genéricos de precio inferior (ausencia de competencia de precios por debajo del PR).

En diversos mercados europeos de genéricos altamente regulados, entre los que se encuentra España, se ha observado un elevado nivel de competencia entre laboratorios genéricos cuando desaparecen las barreras de entrada en el mercado (finalización del período de protección de la patente o del período de protección de la información). Sin embargo, el sistema de regulación directa de precios y/o el sistema de reembolso empleado, del tipo PR, ha conducido la competencia hacia las oficinas de farmacia, de forma que los laboratorios de genéricos les ofrecen descuentos sobre los precios oficiales de reembolso por la compra de sus genéricos. El resultado es que los precios competitivos de los genéricos se han trasladado de forma tardía y parcial al financiador público y a los pacientes.  

La respuesta por parte del regulador hasta ahora a estos efectos indeseados de la propia regulación de precios ha sido el de forzar a la baja el precio de venta mediante reducciones unilaterales de precios, ampliar el conjunto de medicamentos equivalentes sometidos a PR, dar más protagonismo al precio  o más bajo que al propio precio de referencia, cambios tendentes al cálculo de un PR más bajo y revisiones más frecuentes del PR y del precio más bajo.

La subasta de medicamentos genéricos convocada por la Junta de Andalucía a principios de 2012 ha sido, al menos sobre el papel, el único elemento que ha tratado de romper esta dinámica reguladora a favor del fomento de la competencia en precios. El gobierno andaluz sacó a subasta el suministro para toda Andalucía de 55 presentaciones correspondientes a 17 principios activos de gran consumo. El resultado ha sido la selección de 28 presentaciones de 10 principios activos que se han adjudicado inicialmente a laboratorios que han ofrecido un precio industrial inferior al precio más bajo. En todos los casos se ha seleccionado un único laboratorio como proveedor preferente a un precio industrial inferior al más bajo actual para toda Andalucía, excepto en el caso de 4 presentaciones de dos principios activos (omeprazol y simvastatina) para los que se ha repartido el mercado entre varios laboratorios que han ofrecido idéntico precio industrial.

El experimento puesto en funcionamiento por la Junta de Andalucía, en la línea de lo que han hecho países como Alemania, Bélgica y Holanda, pone de relieve al menos dos tipos de problemas de los que se pueden aprender lecciones. En primer lugar, únicamente se han podido seleccionar laboratorios proveedores que han estado dispuestos a ofrecer una reducción de precio para poco más de la mitad de las presentaciones de la convocatoria pública (28 presentaciones de las 55 ofertadas). Y, más importante, para 7 de los 17 principios activos no se ha presentado ninguna oferta de mejora de precio, a pesar de que entre estos 7 se encuentran principios activos de gran consumo y para los que existen varios productores como atorvastatina, fluvastatina o rosuvastatina. Esta situación pone de relieve la necesidad de diseñar mecanismos de subasta más adecuados al mercado farmacéutico y teniendo en cuenta el conocimiento de la teoría económica ampliamente aplicado en otros sectores. Por otro lado, correspondería a las autoridades de la competencia analizar si la ausencia de oferta o la coincidencia en precios es resultado de un precio competitivo ya ajustado al coste marginal o si más bien puede responder a acuerdos de naturaleza potencialmente colusiva y contrarios a la competencia.   

Y, en segundo lugar, el experimento andaluz lejos de fomentar la competencia basada en la comparación de las políticas públicas y ser emulada y mejorada por otras Comunidades ha caído víctima del complicado entramado regulatorio y competencial del Estado. El Estado ha cuestionado la competencia, que no la idoneidad del instrumento, de la Junta de Andalucía para adoptar una política como ésta. A día de hoy la subasta está paralizada por la presentación ante el Tribunal Constitucional de un conflicto positivo de competencia por parte del Estado. De los once laboratorios adjudicatarios únicamente cuatro se han atrevido a acudir a firmar el acuerdo con la Junta en un escenario de inseguridad jurídica.

Lejos de generar una actuación de las autoridades de la competencia, el experimento de la subasta andaluza no sólo ha sido abortado sino que el gobierno central está adoptando medidas para penalizar a los once laboratorios que han participado en un mecanismo que estimula la competencia de precios a cambio de convertirse en el proveedor preferente del mercado andaluz.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) ha iniciado a esta fecha expediente de reconsideración de precios a fin de obligar a estos laboratorios a suministrar en todo el territorio español al precio ofertado en la subasta andaluza. El mecanismo para llevar a cabo esta reducción será la figura de los llamados precios seleccionados que se acaba de crear mediante el RDL 16/2012. El argumento de que se beneficien de ese precio competitivo el resto de Comunidades (“si han bajado los precios a Andalucía que se los bajen a todas”) contrasta con el desincentivo implícito en la medida a la competencia futura de precios y a la revelación de donde se encuentra el coste marginal.

Se podía haber aprovechado la oportunidad para favorecer a quien apuesta de forma transparente por la competencia, favorecer y mejorar el mecanismo de subasta y revisar las causas por las que el actual sistema de precios de referencia no favorece la competencia. En lugar de ello se ha apostado por mantener un sistema escasamente transparente que se sabe que no estimula de forma apropiada la competencia en precios en aras del beneficio nunca demostrado de la absoluta centralización de la política de precios de adquisición de medicamentos por parte del SNS en las farmacias.         

¿Cuál es la respuesta de la reforma contenida en el RDL 16/2012 a estas distorsiones en la competencia de precios de los genéricos? Muy simple: en parte ha sido un poco más de la misma medicina (otra vuelta de tuerca con los precios de referencia) y el restablecimiento de la discriminación contra la marca a igualdad de precio con los genéricos (sustitución obligatoria). Pero todo ello aparece combinado con la posibilidad de aplicar un mecanismo competitivo, aunque centralizado, similar a las subastas a través de los llamados precios seleccionados.